الانصمام الرئوي – الرعاية متعددة التخصصات
ما هو الانصمام الرئوي؟
الانصمام الرئوي (EP)، ويسمى أيضًا الخثار الرئوي (TEP)، هو انسداد مفاجئ لواحد أو أكثر من الشرايين الرئوية بجلطة دموية (خثرة). تأتي هذه الجلطة غالبًا من خثار وريدي عميق (TVP) في الأطراف السفلية (التهاب الوريد الخثاري)، الذي ينفصل ويهاجر عبر الدورة الدموية الوريدية إلى الرئتين. الانصمام الرئوي هو حالة طبية طارئة يمكن أن تؤدي إلى فشل تنفسي حاد، وفشل قلبي أيمن والوفاة في غياب العلاج السريع. في تونس، تم تجهيز خدمات أمراض الرئة والقلب والإنعاش لدينا لرعاية هذا المرض 24 ساعة/24.
لماذا يجب تشخيص وعلاج الانصمام الرئوي في حالة الطوارئ؟
الانصمام الرئوي هو ثالث سبب للوفيات القلبية الوعائية بعد احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. تعتمد شدته على مدى الانسداد الوعائي:
الانصمام الرئوي غير الهائل : ضيق تنفس معتدل، تأثير ديناميكي دوري قليل.
الانصمام الرئوي شبه الهائل : علامات خلل في البطين الأيمن في تخطيط صدى القلب، علامات بيولوجية مرتفعة.
الانصمام الرئوي الهائل : انسداد > 50% من السرير الشرياني الرئوي، انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي < 90 مم زئبق)، حالة صدمة، سكتة قلبية. معدل الوفيات بدون علاج يتجاوز 30%.
تعمل الرعاية السريعة (العلاج بمضادات التخثر، تحليل الخثرة، أو استئصال الصمة الجراحي أو داخل الأوعية) على تحسين الإنذار بشكل كبير.
ما هي عوامل الخطر وعلامات التحذير؟
عوامل خطر مرض الخثار الوريدي عديدة:
الجمود المطول (الراحة في الفراش، السفر لمسافات طويلة > 4 ساعات، الجبيرة).
الجراحة الحديثة (جراحة العظام، البطن، جراحة الأعصاب).
السرطانات (البنكرياس، الرئة، القولون، الثدي، المبيض).
الحمل وفترة ما بعد الولادة.
تناول هرمون الاستروجين (وسائل منع الحمل الفموية، العلاج الهرموني لانقطاع الطمث).
أهبة التخثر (نقص مضاد الثرومبين، البروتين C، البروتين S، عامل V لايدن، طفرة جين البروثرومبين).
العمر المتقدم، السمنة، التدخين، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، قصور القلب.
علامات التحذير للانصمام الرئوي هي:
ضيق تنفس مفاجئ غير مفسر، غالبًا شديد.
ألم صدري (خلف القص عادةً، وأحيانًا جنبي أو شبيه بالذبحة الصدرية).
تسرع القلب (نبض سريع > 100/دقيقة).
نفث دموي (بصق دم).
علامات الخثار الوريدي العميق : ساق منتفخة، حمراء، مؤلمة، ساخنة.
في الأشكال الشديدة : انخفاض ضغط الدم، إغماء، أو حتى سكتة قلبية.
عند الاشتباه، يجب التعامل مع الحالة في قسم الطوارئ على وجه السرعة.
كيف يتم التشخيص في تونس؟
يعتمد تشخيص الانصمام الرئوي على نهج سريري وسريع:
التقييم السريري : درجة الاحتمال السريري (درجة ويلز، قاعدة جنيف).
قياس D-Dimères : علامة بيولوجية لتدهور الفيبرين. مستوى طبيعي (> 500 نانوغرام/مل) لدى مريض منخفض الاحتمال السريري يستبعد بشكل شبه مؤكد الانصمام الرئوي.
تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرئة (Angio-TDM) : الفحص المرجعي، متاح في تونس 24 ساعة/24. يصور الجلطة أو الجلطات في الشرايين الرئوية مباشرة.
تخطيط صدى القلب عبر الصدر : يبحث عن خلل في البطين الأيمن (علامة شدة).
غازات الدم الشرياني : نقص الأكسجة في الدم (انخفاض PaO2) ونقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم (انخفاض PaCO2) غالبًا ما يكونان موجودين، لكنهما غير محددين.
تخطيط كهربية القلب (ECG) : يبحث عن علامات القلب الرئوي الحاد (S1Q3T3، إحصار فرعي أيمن غير كامل، انعكاس موجات T في V1-V4).
في تونس، متوسط وقت الحصول على تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أقل من ساعتين في المراكز المستشفوية المجهزة.
ما هي العلاجات المتاحة؟
تعتمد رعاية الانصمام الرئوي على تحديد شدة الحالة واستخدام علاجات مناسبة.
العلاج بمضادات التخثر (العلاج الأساسي، منذ الاشتباه)
يجب بدء العلاج بمضادات التخثر دون انتظار نتيجة التصوير إذا كان الاحتمال السريري مرتفعًا. يهدف إلى منع تمدد الجلطة الموجودة وتكوين خثرات جديدة.
الهيبارين غير المجزأ (HNF) : طريق وريدي، يستخدم في الإنعاش (يسمح بمعايرة سريعة وعكس مفعوله بالبروتامين).
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (HBPM) : إينوكسابارين (Lovenox®)، تينزابارين (Innohep®)، دالتيبارين (Fragmin®). يستخدم لدى المرضى المستقرين، عن طريق الحقن تحت الجلد.
مضادات التخثر الفموية المباشرة (AOD) : ريفاروكسابان (Xarelto®)، أبيكسابان (Eliquis®) يمكن استخدامها فورًا بعد الاستقرار، دون الحاجة إلى الهيبارين كجسر.
مدة العلاج بمضادات التخثر لا تقل عن 3 إلى 6 أشهر، وقد تطول مدى الحياة في حالة وجود عوامل خطر مستمرة، أو أهبة تخثر، أو تكرار.
تحليل الخثرة (علاج الانصمامات الرئوية الهائلة)
تحليل الخثرة (إعطاء دواء حال للفيبرين عن طريق الوريد: تينيكتيبلاز، ألتيبلاز) يذيب الجلطة بسرعة. يشار إليه في حالة الانصمام الرئوي الهائل (انخفاض ضغط الدم، صدمة) أو شبه الهائل مع علامات شدة (خلل شديد في البطين الأيمن). يقلل تحليل الخثرة من الوفيات ولكنه يزيد من خطر النزيف (نزيف داخل الجمجمة في 1-2% من الحالات). يجب إجراؤه في غضون 48 ساعة من بدء الأعراض.
العلاج التداخلي (استئصال الصمة الميكانيكي)
بالنسبة للمرضى الذين لديهم موانع لتحليل الخثرة أو عدم استقرار ديناميكي دوري مستمر بعد تحليل الخثرة، يمكن اقتراح استئصال الصمة الرئوي:
استئصال الصمة داخل الأوعية الدموية (استئصال الخثرة بالقسطرة): تجزئة أو شفط الجلطة، تقنية طفيفة التوغل يتم إجراؤها في الأشعة التداخلية.
استئصال الصمة الجراحي : عن طريق فتح الصدر تحت الدورة الدموية خارج الجسم (مخصص للمراكز الخبيرة).
مرشح الوريد الأجوف السفلي
يشار إلى وضع مرشح في الوريد الأجوف السفلي (تحت تخدير موضعي، عن طريق الفخذ) لدى المرضى الذين يعانون من انصمام رئوي متكرر على الرغم من العلاج بمضادات التخثر المصمم جيدًا، أو لديهم موانع مطلقة لمضادات التخثر (نزيف دماغي حديث، قرحة معدية نافضة). يلتقط المرشح الجلطات القادمة من الأطراف السفلية قبل أن تصل إلى الشريان الرئوي.
العلاج الداعم في الإنعاش
تتطلب الأشكال الشديدة الإقامة في الإنعاش: العلاج بالأكسجين، التهوية غير الغازية أو التهوية الميكانيكية، دعم مضيقات الأوعية (نورأدرينالين)، المراقبة الدورية الغازية.
ما هي المخاطر والمضاعفات؟
مضاعفات الانصمام الرئوي هي:
تكرار الخثار (حتى مع مضادات التخثر، 2-5% من الحالات).
ارتفاع ضغط الدم الرئوي الخثاري المزمن (HTP-TEC) : نتيجة متأخرة، تتميز بضيق تنفس مستمر وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، ويتطلب علاجًا محددًا (مضادات تخثر مدى الحياة، أو استئصال باطنة الشريان).
متلازمة ما بعد الانصمام : ألم صدري مزمن، قصور وظيفي.
نزيف حاد (تحت مضادات التخثر أو تحليل الخثرة): ورم دموي داخل الجمجمة (1-2% بعد تحليل الخثرة)، نزيف هضمي، خلف الصفاق.
قصور قلبي أيمن مزمن (في الأشكال الهائلة).
ماذا تفعل بعد الانصمام الرئوي؟ المتابعة والوقاية الثانوية
الخروج من المستشفى (متوسط المدة من 5 إلى 10 أيام حسب الشدة) يمثل بداية مرحلة متابعة طويلة:
استشارة متابعة في 1، 3، 6 و 12 شهرًا (طبيب رئة، طبيب قلب).
الاستمرار في العلاج بمضادات التخثر حسب المدة الموصوفة (3 إلى 12 شهرًا، أو مدى الحياة).
تقييم أهبة التخثر (إذا كان المريض صغيرًا، أو لديه تاريخ عائلي، أو تكرار).
تخطيط صدى القلب للمراقبة في 3-6 أشهر للكشف عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي المتبقي.
ارتداء جوارب ضاغطة مرنة في حالة وجود عواقب للخثار الوريدي العميق.
إجراءات صحية وغذائية : فقدان الوزن، الإقلاع عن التدخين، نشاط بدني منتظم، ترطيب، تجنب فترات الجمود الطويلة.
تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو التصوير الومضاني للرئة للمراقبة في 6-12 شهرًا في حالة الاشتباه في HTP المزمن.
في تونس، نقدم برنامج متابعة شخصي مع استشارات متابعة بأسعار تنافسية للغاية.
لماذا تختار تونس لعلاج الانصمام الرئوي؟
تتوفر في تونس أطباء رئة، وأطباء قلب، وأطباء إنعاش من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليون، مرسيليا، بروكسل، جنيف). معدات التشخيص حديثة: ماسح ضوئي 64 و 128 شريحة يسمح بتصوير الأوعية المقطعي المحوسب للرئة عالي الجودة، أجهزة تخطيط صدى القلب المتطورة، مختبرات تخثر دموي متاحة 24 ساعة/24. علاجات مضادات التخثر (HBPM، AOD) وتحليل الخثرة متاحة وتُعطى وفقًا للتوصيات الدولية (ESC 2019، CHEST 2021). فترات الرعاية قصيرة جدًا (القبول في الطوارئ، تصوير الأوعية المقطعي المحوسب في أقل من ساعتين) والتكاليف أقل بنسبة 60-80% من الأسعار الأوروبية. تشمل باقاتنا الشاملة الاستشفاء، وفحوصات التصوير، والعلاج بمضادات التخثر (الهيبارين، AOD) والمتابعة في 3 أشهر.