العدوى الشديدة – الرعاية متعددة التخصصات
ما هي العدوى الشديدة (الإنتان والصدمة الإنتانية)؟
الإنتان (أو تسمم الدم) هو عدوى شديدة تُعرف بأنها خلل في وظائف الأعضاء (القلب، الرئتين، الكلى، الكبد، الدماغ) يهدد الحياة، نتيجة لاستجابة مضطربة من الجسم للعدوى.
الصدمة الإنتانية هي مجموعة فرعية من الإنتان ترتبط باضطرابات دورية وخلوية واستقلابية تزيد بشكل كبير من الوفيات. وتتميز بما يلي:
انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي < 90 مم زئبق أو متوسط الضغط الشرياني < 65 مم زئبق) المستمر على الرغم من تعويض الحجم الكافي (حوالي 30 مل/كغ من المحاليل البلورية).
الحاجة إلى استخدام مضيقات الأوعية (النورأدرينالين) للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني ≥ 65 مم زئبق.
فرط حمض اللبنيك في الدم (اللبنات > 2 ملمول/لتر) مما يشير إلى نقص تروية الأنسجة.
العدوى الشديدة هي سبب رئيسي للوفاة: تشير التقديرات إلى أن الإنتان يصيب 48 مليون شخص في العالم كل عام ويقتل 11 مليونًا (وفاة كل 2.8 ثانية). يبلغ معدل وفيات الإنتان 20-30% ومعدل وفيات الصدمة الإنتانية 30-50%. في تونس، تم تدريب خدمات الإنعاش والأمراض المعدية لدينا على الرعاية وفقًا لبروتوكولات حملة البقاء على قيد الحياة للإنتان (SSC) 2021.
ما هي أسباب العدوى الشديدة؟
يمكن أن تكون العدوى الشديدة مجتمعية المنشأ (تحدث قبل الاستشفاء) أو مستشفوية (تكتسب في المستشفى). بوابات الدخول الأكثر شيوعًا هي:
الالتهاب الرئوي (عدوى تنفسية سفلية): المكورة الرئوية، الفيلقية، المكورة العنقودية الذهبية، فيروس الإنفلونزا، SARS-CoV-2.
التهابات المسالك البولية (التهاب الحويضة والكلية): الإشريكية القولونية، الكليبسيلا الرئوية، المتقلبة.
التهابات البطن : التهاب الصفاق، التهاب المرارة، التهاب الزائدة الدودية، خراج الكبد، التهاب البنكرياس المصاب. البكتيريا: الإشريكية القولونية، الكليبسيلا، الشعوية الهشة (لاهوائية).
التهابات الجلد والأنسجة الرخوة : الحمرة، التهاب اللفافة الناخر، الخراج العميق. الجراثيم: المكورة العنقودية الذهبية، العقديات، العصيات سالبة الجرام.
تجرثم الدم والتهاب الشغاف : القساطر الوريدية المركزية، الأجهزة القابلة للزرع، الصمامات القلبية.
العدوى على المواد الغريبة : المفاصل الاصطناعية، الصمامات الميكانيكية، أجهزة تنظيم ضربات القلب، قساطر غسيل الكلى.
التهاب السحايا والتهاب الدماغ : النيسرية السحائية، المكورة الرئوية، الليستيريا المستوحدة، الفيروسات.
العدوى بعد الجراحة : موقع الجراحة، خراج عميق.
ما هي علامات العدوى الشديدة؟
العلامات السريرية للإنتان والصدمة الإنتانية غالبًا ما تكون غير محددة في البداية. يجب التفكير فيها عند وجود أي عدوى مع علامات خطورة:
حمى مرتفعة (> 38.5 درجة مئوية) أو انخفاض حرارة الجسم (< 36 درجة مئوية).
قشعريرة، تعرق غزير.
تسرع القلب (معدل ضربات القلب > 90/دقيقة).
تسرع التنفس (معدل التنفس > 20/دقيقة).
انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي < 100 مم زئبق ثم < 90 مم زئبق).
تدهور الوعي : ارتباك، نعاس، هذيان، غيبوبة (اعتلال دماغي إنتاني).
جلد مرمر، فرفرية واسعة، زرقة (علامات الصدمة والتخثر المنتشر داخل الأوعية).
قلة البول (إدرار بول < 0.5 مل/كغ/ساعة لأكثر من ساعتين) أو انقطاع البول (فشل كلوي حاد).
ضائقة تنفسية حادة (متلازمة ضائقة تنفسية حادة إنتانية).
يرقان، تضخم الكبد (قصور كبدي).
الإنتان هو حالة طارئة مطلقة. عند وجود عدوى (مؤكدة أو مشتبه بها) وفشل في وظائف الأعضاء، يجب أن تبدأ الرعاية فورًا، غالبًا في قسم الطوارئ أو الإنعاش.
كيف تتم رعاية العدوى الشديدة في تونس؟
تتبع رعاية الإنتان والصدمة الإنتانية توصيات حملة البقاء على قيد الحياة للإنتان (SSC) 2021 وهي منظمة حول حزم زمنية (أهداف يجب تحقيقها في الساعة الأولى).
الساعة 0-1: التعرف والإجراءات الأولى
قياس اللبنات الشريانية (فرط حمض اللبنيك في الدم > 2 ملمول/لتر).
سحب عينات الدم : مزارع الدم (زوجان، قبل المضادات الحيوية، مواقع مختلفة، بتعقيم صارم)، تعداد الدم الكامل، الصفائح الدموية، البروتين المتفاعل C، بروكالسيتونين، الكرياتينين، وظائف الكبد، زمن البروثرومبين/زمن التخثر الجزئي، التروبونين.
إعطاء مضادات حيوية واسعة الطيف : في غضون ساعة من تشخيص الإنتان/الصدمة الإنتانية. احتمالية وجود بكتيريا متعددة المقاومة عالية (حسب علم الأوبئة المحلي). مثال على نظام: بيبيراسيلين-تازوباكتام (4.5 غ × 4) أو سيفترياكسون (2 غ/يوم) + جنتاميسين (3-5 ملغم/كغ) للمريض غير المصاب بقلة العدلات بدون عوامل خطر للبكتيريا المقاومة؛ ميروبينيم (1 غ × 3) + فانكومايسين (جرعة تحميل 15-20 ملغم/كغ ثم صيانة) إذا كانت هناك عوامل خطر (استشفاء حديث، كبت مناعة، نباتات معروفة متعددة المقاومة).
تعويض الحجم (العلاج بالسوائل) : 30 مل/كغ من المحاليل البلورية (NaCl 0.9% أو رينغر لاكتات) في أول 3 ساعات، ما لم يكن هناك موانع (قصور قلب لا تعويضي).
قياس اللبنات بعد تعويض الحجم : هدف تصفية اللبنات (انخفاض > 10-20%) أو تطبيع اللبنات.
مضيقات الأوعية (النورأدرينالين) : إذا استمر انخفاض ضغط الدم على الرغم من تعويض الحجم. هدف متوسط الضغط الشرياني ≥ 65 مم زئبق. الجرعات الأولية 0.05-0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة، حتى 0.5-1 ميكروغرام/كغ/دقيقة (أو أكثر). النورأدرينالين هو مضيق الأوعية من الخط الأول (يقلل الوفيات مقارنة بالدوبامين).
الساعات 1-6: التقييم وعلاج المصدر
البحث السريع عن المصدر المعدي : التصوير (الأشعة السينية للصدر، الموجات فوق الصوتية للبطن، الماسح الضوئي للصدر والبطن بالحقن).
السيطرة على المصدر : تصريف الخراج، إزالة القسطرة المصابة، تنظير جراحي لالتهاب اللفافة الناخر، استئصال المرارة، استئصال الزائدة الدودية، تصريف الصفاق. يؤدي التأخير في السيطرة على المصدر إلى زيادة الوفيات.
تصحيح الاضطرابات الاستقلابية : إعطاء بيكربونات إذا كان الحماض شديدًا (pH < 7.15-7.20) و/أو اللبنات > 8-10 ملمول/لتر (رأي تمت مناقشته).
التهوية الميكانيكية : تنبيب في حالة الضائقة التنفسية (متلازمة ضائقة تنفسية حادة، غيبوبة، إرهاق). حماية الرئة (حجم مدي منخفض، PEEP ملائم).
نقل خلايا الدم الحمراء : عتبة الهيموغلوبين < 7 غ/ديسيلتر (باستثناء بعض الحالات).
العلاج بالكورتيكوستيرويدات (هيدروكورتيزون) : مناقشة في حالة الصدمة الإنتانية الشديدة مع الحاجة إلى جرعات عالية من النورأدرينالين، بعد تقييم حالة قشر الكظر (اختبار سيناكتين). الجرعة: 200 ملغم/يوم وريدي بشكل مستمر أو 50 ملغم × 4.
العلاج المكثف بالأنسولين : هدف نسبة السكر في الدم 6-10 ملمول/لتر (تجنب نقص سكر الدم).
الرعاية الداعمة في الإنعاش
مراقبة مستمرة : مراقبة تخطيط القلب، قياس التأكسج النبضي، ضغط الدم الغازي (قسطرة كعبرية/فخذية)، الضغط الوريدي المركزي، وأحيانًا النتاج القلبي المستمر (قياس الحرارة التخفيفي، PiCCO).
ترشيح الدم المستمر (تنقية خارج الكلى) : يشار إليه في حالة الفشل الكلوي الحاد (IRA) مع قلة البول/انقطاع البول، فرط بوتاسيوم الدم، حماض شديد أو فرط الحمل الملحي المائي. الوضع: غسيل الكلى المستمر (HDF) أو ترشيح/غسيل الدم الوريدي الوريدي المستمر (CVVHDF).
الوقاية من المضاعفات : الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (الوقاية من الخثار الوريدي العميق)، مراتب مضادة للاستلقاء، العناية بالفم، الشفط الرغامي، حاجز الجل الكحولي.
التغذية المبكرة (المعوية المفضلة) : أنبوب أنفي معدي أو أنفي صائمي، تدفق مستمر، هدف 20-25 سعرة حرارية/كغ/يوم، مكملة بالتغذية الوريدية في حالة عدم التحمل.
تخفيض المضادات الحيوية والمراقبة اليومية
بعد 48-72 ساعة، تسمح نتائج مزارع الدم والعينات العميقة بتوجيه العلاج بالمضادات الحيوية نحو علاج أضيق طيفًا (تخفيض). يتم إعادة تقييم العلاج بالمضادات الحيوية يوميًا (إيقاف إذا لم يتم تأكيد العدوى، تقليل المدة الموصى بها 7-10 أيام).
ما هي مخاطر ومضاعفات العدوى الشديدة؟
يعرض الإنتان والصدمة الإنتانية لمضاعفات خطيرة وقد تكون مميتة:
قصور متعدد الأعضاء (MODS) : متلازمة ضائقة تنفسية حادة (60-80% من الصدمات الإنتانية)، فشل كلوي حاد (40-60%)، قصور كبدي (30-40%)، التهاب عضلة القلب الإنتاني (20-30%)، اعتلال دماغي إنتاني (30-50%).
التخثر المنتشر داخل الأوعية (CIVD) : قلة الصفيحات، إطالة زمن البروثرومبين، نزيف (فرفرية، نزيف) و/أو تخثرات متناقضة.
قصور كظري حاد (قصور كظر ناجم عن الإنتان).
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية غير المنضبطة التي يمكن أن تتطور إلى صدمة مقاومة.
عدوى مستشفوية إضافية : التهاب رئوي مكتسب تحت التهوية الميكانيكية، تجرثم الدم على القسطرة، عدوى بولية مستشفوية.
ضعف المكتسب في الإنعاش (ICUAW) : اعتلال الأعصاب واعتلال العضلات في الإنعاش الشديد.
متلازمة ما بعد الإنتان : عواقب طويلة الأجل (تصل إلى 60% من الناجين): اضطرابات إدراكية (الذاكرة، الانتباه، الوظائف التنفيذية)، متلازمة القلق والاكتئاب، وهن شديد، فشل كلوي مزمن، قصور قلب مزمن، اعتلال أعصاب محيطية.
ماذا تفعل بعد الإنتان؟ إعادة التأهيل بعد الإنتان
الخروج من الإنعاش (متوسط المدة من 7 إلى 21 يومًا، أو أكثر) يتبعه مرحلة إعادة تأهيل بعد الإنتان غالبًا ما تكون طويلة ومتعددة التخصصات:
العلاج الطبيعي المكثف : استعادة قوة العضلات، المشي، التوازن.
علاج النطق / علم النفس العصبي : إعادة التأهيل الإدراكي (الذاكرة، الانتباه، التركيز)، إعادة تأهيل البلع (إذا كان هناك أنبوب أو فغر رغامي).
طبيب نفسي / طبيب نفسي : اضطراب ما بعد الصدمة (30-50% من الناجين)، اكتئاب، قلق.
التغذية (إعادة التأهيل الغذائي) : استئناف التغذية الفموية، مكملات عالية البروتين، متابعة غذائية.
متابعة أمراض معدية وكلوية : مراقبة العواقب الكلوية، تعديل العلاجات المثبطة للمناعة أو الهرمونية (الكورتيكوستيرويدات).
استشارات المراقبة : في 1، 3، 6، 12 شهرًا، مع تقييم وظائف الأعضاء (ماسح ضوئي، اختبارات وظائف الرئة، تخطيط صدى القلب، الكرياتينين، شريط البول).
في تونس، تقدم مراكز إعادة التأهيل بعد الإنتان إقامات لمدة 4 إلى 8 أسابيع بأسعار تنافسية.
لماذا تختار تونس لرعاية العدوى الشديدة؟
تتوفر في تونس أطباء إنعاش وأخصائيو أمراض معدية من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليل، مرسيليا، ليون، جنيف، بروكسل). خدمات الإنعاش مجهزة وفقًا للمعايير الدولية: مراقبة غازية، أجهزة تنفس من الجيل الأخير، مراقبات النتاج القلبي المستمر (PiCCO، Vigileo)، أجهزة ترشيح الدم المستمر (Prismaflex، MultiFiltrate)، ماسح ضوئي وموجات فوق صوتية مخصصة للمرضى في حالة حرجة.
المزايا
احترام التوصيات الدولية : يتم تطبيق حزم "حملة البقاء على قيد الحياة للإنتان" بفترات زمنية مماثلة للمراكز الأوروبية (المضادات الحيوية < 1 ساعة، تعويض الحجم < 30 دقيقة، نورأدرينالين سريع).
علم أوبئة جرثومي موثق : مختبرات علم الأحياء الدقيقة مع مضاد حيوي آلي، مما يسمح بعلاج احتمالي ملائم ثم تخفيض سريع.
باقات شاملة : تشمل باقاتنا الاستشفاء في الإنعاش، العلاج التجريبي والموجه بالمضادات الحيوية، الفحوصات البيولوجية (غازات الدم، مزارع الدم، التقييمات)، التصوير (ماسح ضوئي، موجات فوق صوتية)، مضيقات الأوعية (نورأدرينالين)، التهوية الميكانيكية (إذا لزم الأمر)، ترشيح الدم المستمر (إذا لزم الأمر)، وبرنامج إعادة التأهيل بعد الإنتان.
رعاية العدوى متعددة المقاومة : تمتلك تونس ترسانة علاجية واسعة (كوليستين، سيفيديروكول، تيجيسيكلين، فوسفوميسين، سيفتازيديم-أفيباكتام) لعلاج البكتيريا المعوية المنتجة للكاربابينيماز وغيرها من البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية المتعددة.