التهاب الشغاف العدوائي في تونس

ما هو التهاب الشغاف العدوائي؟

التهاب الشغاف العدوائي (EI) هو عدوى خطيرة تصيب الشغاف (الجدار الداخلي للقلب) وصمامات القلب. غالبًا ما يكون جرثومي المنشأ، ونادرًا فطري. تتشكل زوائد ليفية (نباتات) (كتل من الفيبرين والصفائح الدموية والكائنات الحية الدقيقة) على الصمامات، مما يؤدي إلى تدمير الصمامات (قصور القلب)، وانصمامات إنتانية (الدماغ، الكلى، الطحال، الرئتين) وإنتان شديد.

التهاب الشغاف العدوائي هو حالة طبية وجراحية طارئة تهدد الحياة (معدل الوفيات 20-30%). يتطلب علاجًا مضادًا للبكتيريا لفترة طويلة (4 إلى 6 أسابيع) وغالبًا جراحة قلب (استبدال أو إصلاح الصمامات).

أنواع التهاب الشغاف العدوائي

التهاب الشغاف الحاد (يتطور في غضون أيام) : جراثيم شديدة الضراوة (المكورة العنقودية الذهبية، العقدية المقيحة، المكورة الرئوية)، تدمير سريع للصمامات، خراجات، إنتان، معدل وفيات مرتفع.

التهاب الشغاف تحت الحاد (يتطور في غضون أسابيع) : جراثيم أقل ضراوة (العقدية المخضرة، المكورات المعوية، مجموعة HACEK)، تطور خفي (حمى، تدهور الحالة العامة، علامات مناعية ذاتية).

التهاب الشغاف على صمام اصطناعي (صمام ميكانيكي أو حيوي) : مبكر (< سنة واحدة بعد الجراحة) أو متأخر (> سنة واحدة)، جراثيم مستشفوية (المكورة العنقودية الذهبية، المكورة العنقودية الجلدية، المكورات المعوية، فطريات)، شديد الخطورة للغاية.

التهاب الشغاف على جهاز داخل القلب (منظم ضربات القلب، مزيل الرجفان) : عدوى الأسلاك الداخلية.

التهاب الشغاف الأيمن (الصمام ثلاثي الشرف) : غالبًا ما يرتبط بمتعاطي المخدرات عن طريق الوريد (المكورة العنقودية الذهبية)، أو القسطرة المركزية.

ما هي علامات التهاب الشغاف العدوائي؟ (الأعراض)

غالبًا ما يتأخر التشخيص لأن الأعراض غير محددة في البداية. تجمع الصورة السريرية بين:

علامات عامة (ثابتة)

حمى طويلة الأمد (> 38-39 درجة مئوية) : غالبًا ما تكون العلامة الأولى، وأحيانًا متقطعة أو مستمرة.

قشعريرة، تعرق ليلي.

تدهور الحالة العامة : وهن (تعب)، فقدان الشهية، فقدان الوزن (5-10% من الوزن).

آلام عضلية، آلام مفصلية.

علامات قلبية

نفخة قلبية (ظهرت أو تغيرت) : غالبًا ما تكون قلوصية (قصور أبهري، تاجي، ثلاثي الشرف).

قصور قلب حاد أو تحت حاد : ضيق تنفس (NYHA III-IV)، زلة تنفسية، وذمات الأطراف السفلية، تضخم الكبد.

اضطرابات النظم (رجفان أذيني، إحصار أذيني بطيني) – علامة على الامتداد إلى القمة (خراج حاجزي).

علامات محيطية (انصمامات إنتانية، التهاب الأوعية)

فرفرية، نمشات (ملتحمة، حنك، أطراف).

عقد أوزلر : عقيدات حمراء مؤلمة في لب الأصابع وأصابع القدمين.

بقع جانواي : بقع حمامية غير مؤلمة في الراحتين والأخمصين.

نزيف على شكل شعلة (ملتحمة).

تضخم الطحال (طحال واضح بالجس).

علامات الانصمامات الحشوية : سكتة دماغية (شلل نصفي، حبسة كلامية)، احتشاء طحالي (ألم في المراق الأيسر)، احتشاء كلوي (بيلة دموية، ألم قطني)، انصمام رئوي (ضيق تنفس، ألم صدري)، انصمام محيطي (نقص تروية حاد في الطرف).

علامات مناعية ذاتية (التهاب الشغاف تحت الحاد) : التهاب مفاصل، التهاب كبيبات الكلى (بيلة دموية، بروتينية، فشل كلوي حاد)، متلازمة رينود.

علامات الخطورة (تتطلب العلاج في الإنعاش)

قصور قلب شديد (وذمة رئوية، صدمة قلبية).

صدمة إنتانية (انخفاض ضغط الدم، مضيقات الأوعية).

غيبوبة أو عجز عصبي كبير (انصمام دماغي كبير، نزيف دماغي بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الفطري).

فشل كلوي حاد (التهاب كبيبات الكلى، فشل كلوي حاد إنتاني).

كيف يتم تشخيص التهاب الشغاف العدوائي في تونس؟

يعتمد التشخيص على معايير ديوك (المعدلة 2023)، التي تجمع بين المعايير السريرية وتخطيط صدى القلب والميكروبيولوجية.

التقييم البيولوجي والميكروبيولوجي (معايير رئيسية)

مزارع الدم (3 أزواج، تؤخذ من 3 مواقع مختلفة، قبل العلاج المضاد للبكتيريا) : إيجابية في 90-95% من حالات التهاب الشغاف (إذا كان المريض غير معالج). عقم العينة، 10-20 مل لكل قارورة، حضانة 5-7 أيام. الجراثيم النموذجية: العقدية المخضرة، المكورة العنقودية الذهبية، المكورات المعوية، العقديات، HACEK، المكورات العنقودية سلبية التخثر (الصمامات الاصطناعية).

تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR 16S ARNr) على الصمام (أثناء الجراحة) : إذا كانت مزارع الدم سلبية (التهاب الشغاف بـ البارتونيلة، كوكسيلا بورنيتية، تروفيريما ويبلية، فطريات).

اختبارات المصل : كوكسيلا بورنيتية (حمى كيو)، البارتونيلة، الفيلقية، المتدثرة، المفطورة.

متلازمة التهابية : ارتفاع CRP (> 50-100 ملغم/لتر)، ارتفاع بروكالسيتونين (خاصة الجرثومية)، زيادة عدد الكريات البيضاء، فقر دم التهابي.

تخطيط صدى القلب (معايير رئيسية)

تخطيط صدى القلب عبر الصدر (ETT) : الفحص الأول، البحث عن نباتات (كتلة متذبذبة)، خراج حاجزي، قلس صمامي، تمدد الأوعية الدموية الفطري، ثقب الصمام، تمزق الحبال الوترية، انصباب تاموري. الحساسية: 50-70%.

تخطيط صدى القلب عبر المريء (ETO) : الفحص المرجعي إذا كان الاشتباه مرتفعًا أو ETT غير مساهم. الحساسية > 90-95%، رؤية الصمامات الاصطناعية، الخراجات الحلقية، النواسير، النباتات < 5 مم. يتم تحت تخدير موضعي أو تخدير.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/TDM) باستخدام 18F-FDG : لالتهاب الشغاف على صمام اصطناعي (مبكر) أو الاشتباه في خراج خارج القلب.

المعايير الرئيسية:

ميكروبيولوجي : مزارع دم إيجابية بجراثيم نموذجية لالتهاب الشغاف (مرتين) أو بجراثيم مستمرة (مرتين بفاصل 12 ساعة) أو PCR إيجابي على الصمام.

تخطيط صدى القلب : نباتات، خراج، تمدد الأوعية الدموية الكاذب، ناسور، انفصال الصمام الاصطناعي، قلس شديد.

المعايير الثانوية:

الاستعداد (مرض قلبي، صمام اصطناعي، تعاطي المخدرات عن طريق الوريد).

حمى ≥ 38 درجة مئوية.

ظواهر وعائية (انصمامات، تمدد الأوعية الدموية الفطري، نزيف ملتحمي، فرفرية).

ظواهر مناعية (عقد أوزلر، بقع جانواي، التهاب كبيبات الكلى).

مزارع دم إيجابية غير متسقة أو متأخرة.

ETT أو ETO غير حاسمة.

الفحوصات التكميلية

التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ : البحث عن انصمامات دماغية (صامتة، بدون أعراض) قبل الجراحة.

الماسح الضوئي للصدر والبطن : البحث عن انصمامات طحالية وكلوية وكبدية وخراجات.

تنظير قاع العين : البحث عن بقع روث (نزيف شبكي).

تخطيط كهربية القلب (ECG) : البحث عن اضطرابات النظم (رجفان أذيني، إحصار أذيني بطيني).

جهاز هولتر لتخطيط القلب لمدة 24 ساعة : إذا كان هناك اشتباه في انصمام تاجي صامت.

كيف يتم علاج التهاب الشغاف العدوائي في تونس؟

العلاج متعدد التخصصات (فريق التهاب الشغاف: طبيب قلب، أخصائي أمراض معدية، جراح قلب، أخصائي إنعاش).

العلاج المضاد للبكتيريا (الاحتمالي ثم الموجه)

العلاج المضاد للبكتيريا الاحتمالي (قبل نتائج مزارع الدم)

الصمام الأصلي (مجتمعي) : أموكسيسيلين (12 غ/يوم وريدي) + جنتاميسين (3 ملغم/كغم/يوم وريدي) ± سيبروفلوكساسين إذا كانت حساسية للبيتا لاكتام. بديل: فانكومايسين (30 ملغم/كغم/يوم وريدي على 2-3 جرعات) + جنتاميسين + سيبروفلوكساسين.

الصمام الاصطناعي المبكر (< سنة واحدة) أو المستشفوي : فانكومايسين + جنتاميسين + سيبروفلوكساسين أو ريفامبيسين (900 ملغم/يوم وريدي/فموي).

التهاب الشغاف بـ المكورة العنقودية الذهبية المشتبه به (متعاطو المخدرات عن طريق الوريد، قسطرة) : أوكساسيلين (12 غ/يوم وريدي) أو فانكومايسين (إذا كانت MRSA) + جنتاميسين.

التهاب الشغاف السلبي (مزارع دم سلبية بعد 48-72 ساعة) : تغطية البارتونيلة (دوكسيسيكلين + جنتاميسين)، كوكسيلا (دوكسيسيكلين + هيدروكسي كلوروكوين)، الفطريات (أمفوتيريسين ب، كاسبوفونجين).

المراقبة العلاجية : قياس تركيز المضادات الحيوية (فانكومايسين، جنتاميسين، أميكاسين) لتجنب السمية الكلوية/الأذنية، تعداد الدم الكامل، كرياتينين الدم (2-3 مرات/أسبوع)، مخطط سمع (إذا كان الجنتاميسين > أسبوعين).

العلاج الجراحي (استبدال أو إصلاح الصمام)

يشار إلى جراحة القلب في 30-50% من حالات التهاب الشغاف، ويفضل بعد بضعة أيام من العلاج المضاد للبكتيريا (إلا في الحالات الطارئة).

مؤشرات الطوارئ (< 24-48 ساعة):

قصور قلب شديد (وذمة رئوية، صدمة قلبية) مقاوم.

انصمامات إنتانية متكررة على الرغم من العلاج المضاد للبكتيريا الفعال.

خراج حلقي أو حاجزي، ناسور، تمزق جيب فالسلفا.

التهاب الشغاف الفطري.

التهاب الشغاف بـ المكورة العنقودية الذهبية على صمام اصطناعي مع مضاعفات.

نباتات متحركة جدًا وكبيرة (> 10-15 مم) مع خطر انصمامي مرتفع.

مؤشرات غير طارئة (1-2 أسبوع):

قصور صمامي شديد (قلس هائل) مع تفاقم تدريجي.

فشل العلاج المضاد للبكتيريا (مزارع دم إيجابية مستمرة > 7-10 أيام).

التهاب الشغاف على صمام اصطناعي مع انفصال أو انحلال دم.

تمدد الأوعية الدموية الفطري الدماغي بدون أعراض (قابل للنقاش).

العمليات الجراحية:

استبدال الصمام (صمام ميكانيكي أو حيوي) : للصمامات الأبهري والتاجي وثلاثي الشرف المدمرة.

إصلاح الصمام (جراحة تجميلية) : لالتهاب الشغاف التاجي أو ثلاثي الشرف (الحفاظ على الصمام الأصلي).

إزالة النباتات والخراجات + إعادة بناء الحاجز والحلقة.

إزالة أسلاك منظم ضربات القلب/مزيل الرجفان (استخراج بالقسطرة أو جراحي).

العلاج في الإنعاش (الأشكال الخطيرة)

صدمة إنتانية : تعويض الحجم (محاليل بلورية 30 مل/كغم)، نورأدرينالين (متوسط الضغط الشرياني ≥ 65 مم زئبق)، مضادات حيوية وريدية، السيطرة على المصدر (جراحة).

قصور قلب حاد : مدرات البول (فوروسيميد)، دوبوتامين (مقوي للقلب)، دعم الدورة الدموية (ECMO في الفترة المحيطة بالجراحة).

فشل كلوي حاد (IRA) : ترشيح دموي مستمر (CVVHDF).

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (SDRA) : تهوية ميكانيكية واقية (حجم مدي منخفض، PEEP مرتفع)، وضعية الانبطاح.

غيبوبة ما بعد الانصمام : مراقبة عصبية، ماسح ضوئي/رنين مغناطيسي للدماغ، كورتيكوستيرويدات (إذا كانت وذمة).

مراقبة مزارع الدم (24-48 ساعة) للتحقق من التعقيم.

علاج المضاعفات الانصمامية

انصمام دماغي (سكتة دماغية) : لا مانع للتخثر إذا كان هناك خطر نزيف (تمزق تمدد الأوعية الدموية الفطري). جراحة أعصاب إذا كان هناك ورم دموي. تأجيل جراحة القلب لمدة 2-4 أسابيع إذا أمكن.

تمدد الأوعية الدموية الفطري (تمدد شرياني دماغي عدواني) : علاج داخلي للأوعية (تعبئة بالملفات) أو جراحي، ثم جراحة القلب المؤجلة.

انصمام طحالي أو كلوي : مراقبة، غالبًا بدون أعراض. استئصال الطحال أو الكلية إذا كان هناك خراج أو تمزق.

انصمام رئوي : مضادات حيوية، لا استئصال الخثرة إلا في حالات استثنائية.

ما هي مخاطر ومضاعفات التهاب الشغاف العدوائي؟

قصور القلب (30-50% من الحالات) – السبب الأول للوفاة.

انصمامات إنتانية (جهازية) : دماغية (20-40%)، طحالية (20-30%)، كلوية (15-20%)، رئوية (التهاب الشغاف الأيمن)، تاجية (احتشاء)، محيطية (نقص تروية حاد في الطرف).

خراج حلقي، خراج حاجزي، ناسور، تمزق جيب فالسلفا (يتطلب إصلاحًا جراحيًا معقدًا).

تمدد الأوعية الدموية الفطري (دماغي، طحالي، كبدي) – خطر التمزق النزفي.

التهاب كبيبات الكلى (فشل كلوي حاد) بسبب معقدات مناعية.

التخثر المنتشر داخل الأوعية (CIVD).

صدمة إنتانية، قصور متعدد الأعضاء (MODS).

تشخيص التهاب الشغاف العدوائي

معدل الوفيات في المستشفى هو 20-30% (الصمام الأصلي) ويصل إلى 30-50% (الصمام الاصطناعي، المكورة العنقودية الذهبية، المضاعفات الدماغية). عوامل التشخيص السيئ:

العمر المتقدم (> 70-80 سنة).

قصور القلب الشديد.

صدمة إنتانية.

انصمام دماغي كبير.

فشل العلاج المضاد للبكتيريا (> 7 أيام من تجرثم الدم المستمر).

خراج حلقي، ناسور.

الجرثومة: المكورة العنقودية الذهبية (الموت 30-50%)، الفطريات (الموت 50-80%).

التهاب الشغاف على صمام اصطناعي مبكر (< سنة واحدة).

ماذا تفعل بعد التهاب الشغاف العدوائي؟

متابعة قلبية منتظمة : تخطيط صدى القلب في 1، 3، 6، 12 شهرًا، ثم سنويًا.

مراقبة سريرية : حمى، ضيق تنفس، علامات انصمام.

الوقاية السنية (العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية) للإجراءات عالية الخطورة (خلع الأسنان، إزالة الجير) لدى حاملي الصمامات الاصطناعية، تاريخ التهاب الشغاف، أمراض القلب الخلقية غير المعالجة، إصلاح الصمامات خلال 6 أشهر.

عناية أسنان صارمة (علاج التسوس، أمراض اللثة).

تجنب الثقوب والوشم والمخدرات عن طريق الوريد.

علاج مضاد للتخثر (AVK أو AOD) إذا كان صمامًا ميكانيكيًا أو رجفانًا أذينيًا.

لماذا تختار تونس لعلاج التهاب الشغاف العدوائي؟

تتوفر في تونس أطباء قلب وأمراض معدية وجراحو قلب على مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليون، مرسيليا، مونبلييه، جنيف، بروكسل). المعدات التشخيصية والعلاجية حديثة: تخطيط صدى القلب (ETT/ETO)، مزارع الدم الآلية، مختبر تفاعل البوليميراز المتسلسل، غرفة القسطرة، كتلة جراحة القلب مع الدورة الدموية خارج الجسم، إنعاش جراحة القلب.

مزايا تونس:

تخطيط صدى القلب عبر المريء (ETO) يتم في نفس اليوم (بدون تأخير).

العلاج المضاد للبكتيريا لفترة طويلة (4-6 أسابيع) في المستشفى أو في العيادات الخارجية (التحول إلى الفم).

جراحة القلب (استبدال الصمام) تحت الدورة الدموية خارج الجسم (CEC) متوفرة في المستشفيات الجامعية والعيادات الخاصة.

احترام توصيات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) 2023.

باقات شاملة (الاستشفاء + العلاج المضاد للبكتيريا + تخطيطات الصدى + مزارع الدم + الجراحة حسب الحالة).

رعاية مبسطة للمرضى الأجانب : إجراءات مبسطة، تنسيق مع شركات التأمين، استقبال بالفرنسية والإنجليزية والعربية والإيطالية.