إنعاش القلب – الرعاية متعددة التخصصات
ما هي السكتة القلبية وإنعاش القلب؟
السكتة القلبية (أو السكتة القلبية التنفسية) هي التوقف المفاجئ وغير المتوقع والقابل للعكس أحيانًا للنشاط الميكانيكي للقلب. يؤدي إلى توقف الدورة الدموية (انعدام النبض) والتنفس (انقطاع التنفس أو شهقات). بدون تدخل فوري، تحدث الوفاة في أقل من 5 إلى 10 دقائق بسبب نقص أكسجة الدماغ.
إنعاش القلب (أو الإنعاش القلبي الرئوي) هو مجموعة الإجراءات والتقنيات التي تهدف إلى استعادة الدورة الدموية الفعالة والتنفس التلقائي. يعتمد على سلسلة البقاء على قيد الحياة التي تتكون من عدة حلقات:
التعرف المبكر على السكتة القلبية (فقدان الوعي، انعدام التنفس الطبيعي، انعدام النبض).
الاتصال بالإسعاف (197 في تونس).
تدليك القلب الخارجي الفوري (ضغطات الصدر).
إزالة الرجفان المبكرة (إذا كان النظم قابلاً للصدمة: رجفان بطيني أو تسرع قلب بطيني بدون نبض).
الإنعاش المتقدم (تنبيب، أدوية، رعاية ما بعد السكتة القلبية).
في تونس، تم تجهيز خدمات الإنعاش وأمراض القلب التداخلية لدينا لرعاية السكتة القلبية في جميع مراحل سلسلة البقاء على قيد الحياة، وفقًا للتوصيات الدولية (المجلس الأوروبي للإنعاش - ERC، جمعية القلب الأمريكية - AHA).
لماذا يعتبر إنعاش القلب حالة طارئة مطلقة؟
السكتة القلبية هي السبب الأول للوفاة في أوروبا والولايات المتحدة (حوالي 350000 حالة سنويًا). في غياب الإنعاش الفوري، ينخفض البقاء على قيد الحياة بنسبة 7 إلى 10% كل دقيقة من الانتظار. يمكن للإنعاش القلبي الرئوي الفعال (تدليك القلب عالي الجودة) أن يحافظ على الحد الأدنى من تروية الدماغ ويضاعف أو يضاعف ثلاث مرات فرص البقاء على قيد الحياة. تسمح إزالة الرجفان المبكرة (< 3-5 دقائق) بالتعافي بنسبة تصل إلى 50-70% من المرضى الذين يعانون من نظم قابل للصدمة. كل دقيقة مهمة: "الوقت هو الدماغ" كما هو الحال في السكتة الدماغية، ولكن أيضًا "الوقت هو القلب".
كيفية التعرف على السكتة القلبية؟ (إجراءات إنقاذ الحياة)
من الضروري لكل مواطن أن يعرف كيفية التعرف على السكتة القلبية:
فقدان الوعي : لا يستجيب الشخص، لا يتفاعل مع المنبه الصوتي أو المؤلم.
انعدام التنفس الطبيعي : الشخص لا يتنفس أو يصدر شهقات (تنفس احتضاري، بطيء، صاخب، غير فعال). يجب البحث عن التنفس الطبيعي في أقل من 10 ثوانٍ.
انعدام النبض (يبحث عنه محترف): لا نبض سباتي أو فخذي.
زرقة (تلون مزرق) واتساع حدقة العين يظهران بسرعة.
الإجراء الذي يجب اتباعه من قبل عامة الناس (المجلس الأوروبي للإنعاش 2021):
السلامة : التأكد من أن المكان آمن لنفسه وللضحية.
الوعي + التنفس : هز الضحية بلطف، التحدث بصوت عالٍ، النظر إلى الصدر (بدون حركة تنفس طبيعية).
الاتصال بالإسعاف : 197 (تونس) أو 190 (سيارة إسعاف). تشغيل وضع السماعة.
تدليك القلب فورًا : وضع راحة يد واحدة في منتصف الصدر (عظمة القص)، واليد الأخرى فوقها. الذراعان مستقيمتان، الضغط بعمق 5-6 سم، بمعدل 100-120 ضغطة في الدقيقة. ترك الصدر يرتفع تمامًا بين كل ضغطة.
استخدام جهاز مزيل الرجفان الآلي الخارجي (DAE) إذا كان متاحًا: اتباع التعليمات الصوتية، وضع الأقطاب الكهربائية على الصدر العاري، ترك الجهاز يحلل النظم، إعطاء صدمة إذا تمت الإشارة إليها، استئناف تدليك القلب فورًا بعد الصدمة.
التبديل بين الضغطات والنفخات (إذا كان مدربًا) : 30 ضغطة / 2 نفخة (الفم للفم أو بقناع). إذا لم يكن مدربًا، قم فقط بالضغطات (الإنعاش القلبي الرئوي باليدين فقط).
لا تتوقف حتى وصول الإسعاف.
كيف تتم رعاية السكتة القلبية في تونس؟
تتبع الرعاية المستشفوية للسكتة القلبية بروتوكولًا منظمًا (إرشادات ERC/AHA 2020-2024).
الإنعاش المتقدم داخل المستشفى (إذا تم القبول أثناء السكتة)
إذا وصل المريض إلى قسم الطوارئ أو الإنعاش في حالة سكتة قلبية نشطة، يواصل الفريق الطبي الإنعاش القلبي الرئوي:
تدليك قلب عالي الجودة (100-120/دقيقة، عمق 5-6 سم، تبديل كل دقيقتين).
تهوية اصطناعية : قناع وجهي ببالون (Ambu) ثم تنبيب رغامي (أنبوب تنبيب). تهوية بـ 10-12 نفخة/دقيقة، FiO2 100%.
مراقبة نظم القلب : شاشة أو مزيل رجفان بأقطاب كهربائية. ثلاثة نظم محتملة:
- نظم قابلة للصدمة : رجفان بطيني (FV) أو تسرع قلب بطيني بدون نبض (TV). → إزالة رجفان فورية (200 جول ثنائي الطور).
- نظم غير قابلة للصدمة : انقطاع النشاط الكهربائي (خط مستقيم) أو نشاط كهربائي بدون نبض (AESP). → لا صدمة، استمرار الإنعاش القلبي الرئوي.
الطريق الوريدي والأدوية : أدرينالين (1 ملغم وريدي كل 3-5 دقائق)، أميودارون (300 ملغم وريدي بلعة ثم 150 ملغم) في حالة رجفان بطيني/تسرع قلب بطيني مقاوم.
البحث عن الأسباب القابلة للعكس وعلاجها (4H-4T) :
- 4H : نقص حجم الدم (نزيف)، نقص الأكسجة، انخفاض حرارة الجسم (< 34 درجة مئوية)، اضطرابات السوائل والكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم، نقص كالسيوم الدم).
- 4T : اندماح قلبي (انصباب تاموري ضاغط)، تخثر تاجي (احتشاء)، استرواح الصدر تحت التوتر، سموم (جرعة زائدة من الأدوية).
وقف الإنعاش : بعد 30 دقيقة من الإنعاش القلبي الرئوي الفعال بدون عودة الدورة الدموية التلقائية (RACS) وفي حالة عدم وجود سبب قابل للعكس تم علاجه، يمكن اتخاذ قرار بالإيقاف.
الرعاية بعد السكتة القلبية (بعد عودة الدورة الدموية التلقائية)
بعد عودة النشاط الدوري التلقائي (عودة النبض)، يتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة القلبية أو الإنعاش متعدد التخصصات. الرعاية بعد السكتة أمر بالغ الأهمية للبقاء العصبي:
التحكم الدوري والتهوية
هدف متوسط الضغط الشرياني (PAM) > 65 مم زئبق (مضيقات الأوعية: نورأدرينالين).
هدف التشبع (SpO2) 94-98% (تجنب فرط التأكسج الضار).
هدف PaCO2 طبيعي ثنائي أكسيد الكربون (35-45 مم زئبق) أو نقص طفيف في ثنائي أكسيد الكربون إذا كانت حماية دماغية.
انخفاض حرارة الجسم العلاجي (أو التحكم المستهدف في درجة الحرارة)
انخفاض حرارة الجسم العلاجي (32-36 درجة مئوية لمدة 24 ساعة) يشار إليه في المرضى في غيبوبة بعد السكتة القلبية (باستثناء السبب الرضحي). يقلل من الوفيات والعواقب العصبية الشديدة بنسبة 30-40%. في تونس، نقوم بتبريد المرضى بأنظمة خارجية (بطانية تبريد) أو داخل الأوعية (قسطرة تبريد).
تصوير الشرايين التاجية الطارئ (رأب وعائي بعد السكتة)
السبب الأكثر شيوعًا للسكتة القلبية (70% من الحالات) هو احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI). يجب إجراء تصوير الشرايين التاجية مع رأب وعائي أولي (دعامة) في حالة الطوارئ (< 2 ساعة)، حتى لو كان المريض في غيبوبة. في تونس، تم تدريب أطباء القلب التداخليين لدينا لرعاية هؤلاء المرضى غير المستقرين.
الدعم الدوري (ECMO)
بالنسبة للسكتات المقاومة (بدون عودة الدورة الدموية التلقائية على الرغم من الإنعاش القلبي الرئوي لأكثر من 20-30 دقيقة)، يمكن اقتراح ECMO الوريدي-الشرياني (ECMO VA) في المراكز الخبيرة. يوفر الأكسجة والدورة الدموية خارج الجسم مؤقتًا، مما يسمح بمعالجة السبب الكامن (رأب وعائي، تحويل مسار الشريان التاجي). في تونس، تمتلك بعض المستشفيات الجامعية هذه التقنية المتطورة.
الرعاية العصبية (اعتلال الدماغ بعد نقص الأكسجة)
الوقاية من النوبات الاختلاجية (تخطيط كهربية الدماغ المستمر إذا أمكن).
التحكم في نسبة السكر في الدم (تجنب نقص سكر الدم وفرط سكر الدم الشديد).
تخدير ملائم (موصى به أثناء انخفاض حرارة الجسم).
التقييم العصبي المبكر (مقياس غلاسكو، ردود أفعال جذع الدماغ، نمط التنفس).
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في 3-7 أيام لتقييم الآفات الناتجة عن نقص الأكسجة.
المسببات والوقاية الثانوية
بعد المرحلة الحرجة (3-5 أيام)، يتم إجراء بحث مسبب متعمق: تصوير الشرايين التاجية إذا لم يتم إجراؤه، تخطيط صدى القلب، التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (التهاب عضلة القلب، اعتلال عضلة القلب)، التقييم الكهربائي (تخطيط كهربية القلب، هولتر)، تقييم الأيونات، تقييم السموم. اعتمادًا على السبب، يتم البدء في علاجات محددة: مضادات التجميع، مضادات التخثر، حاصرات بيتا، الستاتينات، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II، زرع جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع (DAI) في حالة عدم انتظام ضربات القلب البطيني المتكرر أو اعتلال عضلة القلب.
ما هي الإنذارات والعواقب بعد السكتة القلبية؟
يعتمد الإنذار على عدة عوامل: النظم الأولي (رجفان بطيني/تسرع قلب بطيني أفضل إنذار)، مدة الإنعاش القلبي الرئوي، جودة التدليك، مدة إزالة الرجفان، السبب، العمر والأمراض المصاحبة. بشكل عام:
البقاء على قيد الحياة عند الخروج من المستشفى بعد السكتة القلبية خارج المستشفى هو 8 إلى 12% (أوروبا، الولايات المتحدة).
بالنسبة للسكتات القلبية داخل المستشفى، يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة 15 إلى 25%.
من بين المرضى الذين تم قبولهم أحياء بعد الإنعاش القلبي الرئوي، 50-70% يبقون على قيد الحياة حتى الخروج.
من بين الناجين، 60-80% يستعيدون حالة عصبية جيدة (CPC 1 أو 2: استقلالية كاملة أو إعاقة طفيفة).
العواقب المحتملة هي: اضطرابات إدراكية (الذاكرة، الانتباه، الوظائف التنفيذية)، متلازمات القلق والاكتئاب (ما بعد الصدمة)، وهن شديد، رمع عضلي، صرع بعد نقص الأكسجة، آفات عضلة القلب.
ماذا تفعل بعد السكتة القلبية؟ إعادة التأهيل بعد الإنعاش
الخروج من المستشفى (متوسط المدة من 14 إلى 30 يومًا) يمثل بداية إعادة تأهيل متعددة التخصصات:
العلاج الطبيعي الحركي : استعادة قوة العضلات (الضعف المكتسب شائع)، المشي، التوازن.
علاج النطق / علم النفس العصبي : إعادة التأهيل الإدراكي (الذاكرة، الانتباه)، علاج اضطرابات اللغة.
طبيب نفسي / طبيب نفسي : اضطراب ما بعد الصدمة (30-50% من الناجين)، اكتئاب، قلق.
برنامج إعادة التأهيل القلبي : إعادة التدريب على الجهد تحت الإشراف، التثقيف العلاجي (عوامل الخطر القلبية الوعائية)، الإقلاع عن التدخين، النظام الغذائي المتوسطي، إدارة الإجهاد.
متابعة قلبية وإعادة تأهيل طويلة الأمد : استشارة في 1، 3، 6، 12 شهرًا، تخطيط صدى القلب، اختبار الجهد، جهاز هولتر.
العيش مع جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع (DAI) : تثقيف، احتياطات، متابعة في استشارة نظم القلب.
في تونس، تقدم مراكز إعادة التأهيل القلبي والعصبي بعد السكتة القلبية إقامات لمدة 4 إلى 8 أسابيع بأسعار تنافسية للغاية.
لماذا تختار تونس لإنعاش القلب؟
تتوفر في تونس أطباء إنعاش، وأطباء قلب تداخليين، وأطباء نظم قلبية من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية وأمريكا الشمالية. معدات الإنعاش وأمراض القلب حديثة: مزيلات رجفان ثنائية الطور، مراقبات متعددة المعلمات، أجهزة موجات فوق صوتية، غرف تصوير الشرايين التاجية مع رأب وعائي أولي 24 ساعة/24، أنظمة انخفاض حرارة الجسم العلاجي، إمكانية ECMO VA في بعض المستشفيات الجامعية.
المزايا
فترات تدخل تنافسية : تصوير الشرايين التاجية بعد السكتة يتم في < 2 ساعات في المراكز المتخصصة (ضمن المعايير الأوروبية).
رعاية كاملة لسلسلة البقاء على قيد الحياة : خدمات الطوارئ، الإنعاش، أمراض القلب التداخلية وإعادة التأهيل القلبي المتكاملة.
باقات شاملة : تشمل باقاتنا الاستشفاء في الإنعاش، الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم، إزالة الرجفان، التنبيب، انخفاض حرارة الجسم العلاجي (إذا تمت الإشارة إليه)، تصوير الشرايين التاجية مع رأب وعائي، الأدوية (أدرينالين، أميودارون، مضيقات الأوعية)، المراقبة المستمرة، وبرنامج إعادة التأهيل القلبي بعد السكتة.
رعاية بعد السكتة عالية الجودة : تطبق تونس نفس إرشادات ERC/AHA المتبعة في أوروبا، مع معدلات بقاء على قيد الحياة وإنذار عصبي جيد مماثلة للمراكز المتخصصة.