ذات الرئة بنقص التأكسج – الرعاية متعددة التخصصات
ما هي ذات الرئة بنقص التأكسج؟
ذات الرئة بنقص التأكسج (أو الضائقة التنفسية بنقص التأكسج) هي متلازمة سريرية تتميز بنقص تأكسج الدم الشديد : أي انخفاض خطير في مستوى الأكسجين في الدم (PaO2 < 60 مم زئبق أو تشبع الأكسجين < 90%) على الرغم من العلاج بالأكسجين عالي التدفق. على عكس القصور التنفسي بفرط ثنائي أكسيد الكربون (الداء الرئوي الانسدادي المزمن)، يسود نقص التأكسج دون تراكم مفرط لثنائي أكسيد الكربون. غالبًا ما يكون هذا المرض ثانويًا لـ ذات الرئة الشديدة (الجرثومية، الفيروسية)، أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (SDRA)، أو الانصمام الرئوي، أو الوذمة الرئوية القلبية المنشأ أو إصابة رئوية حادة بعد الصدمة. في تونس، تم تجهيز خدمات أمراض الرئة والإنعاش لدينا لرعاية هذه الحالات الطارئة 24 ساعة/24.
لماذا يجب علاج ذات الرئة بنقص التأكسج في حالة الطوارئ؟
يعرض نقص التأكسج الشديد لمضاعفات خطيرة في غياب الرعاية السريعة:
قصور متعدد الأعضاء : يؤثر نقص الأكسجين على الدماغ (ارتباك، غيبوبة)، القلب (نقص التروية، اضطراب النظم)، الكلى (فشل كلوي حاد)، الكبد.
حماض استقلابي بسبب نقص الأكسجة في الأنسجة.
ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي والقلب الرئوي الحاد.
الوفاة بالاختناق إذا لم يتم تصحيح الأكسجة.
تسمح الرعاية في بيئة متخصصة (الإنعاش أو العناية المركزة التنفسية) بتصحيح نقص التأكسج عن طريق العلاج بالأكسجين عالي التدفق، والتهوية غير الغازية، والتهوية الميكانيكية الغازية، أو حتى ECMO (الأكسجة بغشاء خارج الجسم).
ما هي علامات ذات الرئة بنقص التأكسج؟
الأعراض هي أعراض الضائقة التنفسية الحادة:
ضيق تنفس شديد : ضيق في التنفس شديد، حتى عند الراحة، عدم القدرة على التحدث بجمل كاملة.
تسرع التنفس : معدل التنفس > 30 دورة/دقيقة.
زرقة : تلون مزرق للشفاه أو الأصابع أو الأغشية المخاطية.
استخدام العضلات التنفسية الإضافية (شد عضلي بين الضلوع، فوق الترقوة).
رفرفة أجنحة الأنف.
ارتباك، هياج أو نعاس (علامات نقص الأكسجة الدماغية).
تسرع القلب وأحيانًا ارتفاع ضغط الدم الشرياني الأولي، يليه انخفاض ضغط الدم (قصور قلبي دوري).
يُظهر قياس تشبع الأكسجين (SpO2) بواسطة مقياس التأكسج النبضي أرقامًا < 90% (أو < 85%) تحت الهواء المحيط. يتم تأكيد التشخيص عن طريق غازات الدم الشرياني (PaO2 < 60 مم زئبق، نسبة PaO2/FiO2 < 300، أو < 200 لـ SDRA).
كيف يتم التشخيص في تونس؟
رعاية الاشتباه في ذات الرئة بنقص التأكسج هي حالة طارئة تشخيصية وعلاجية:
غازات الدم الشرياني : قياس PaO2، PaCO2، pH، نسبة PaO2/FiO2. يسمح بتصنيف الشدة (نقص تأكسج معتدل، شديد، SDRA).
الأشعة السينية للصدر أو الماسح الضوئي للصدر : البحث عن ارتشاح ثنائي، عتامات سنخية، وذمة رئوية، ذات رئة أو انصمام رئوي.
تخطيط صدى القلب : يستبعد سببًا قلبيًا (وذمة رئوية من أصل قلبي، انصمام رئوي).
التقييم المعدي : مزارع الدم، تفاعل البوليميراز المتسلسل لـ COVID-19، الإنفلونزا، المكورة الرئوية، الفيلقية، إلخ.
تعداد الدم الكامل، البروتين المتفاعل C، بروكالسيتونين، التروبونين، وظائف الكلى والكبد.
في تونس، يمكن إجراء هذه الفحوصات في حالة الطوارئ (غازات الدم فورية، الأشعة السينية للصدر في أقل من 30 دقيقة، الماسح الضوئي للصدر في أقل من ساعتين).
ما هي العلاجات المتاحة؟
تعتمد رعاية ذات الرئة بنقص التأكسج على بروتوكولات دولية وتتم بشكل مثالي في وحدة العناية المركزة التنفسية أو الإنعاش.
العلاج بالأكسجين عالي التدفق (OAD)
العلاج بالأكسجين عالي التدفق الأنفي (optiflow) يوفر خليطًا من الهواء والأكسجين مرطبًا ومسخنًا حتى 60 لتر/دقيقة. يحسن الأكسجة، ويقلل من عمل التنفس ويتجنب التنبيب في 50-70% من حالات نقص التأكسج المعتدل.
التهوية غير الغازية (VNI)
التهوية غير الغازية (قناع وجهي) يشار إليها في حالة نقص التأكسج الشديد (PaO2/FiO2 بين 150 و 300) دون علامات إرهاق أو غيبوبة. يمكن أن تتجنب التنبيب لدى بعض المرضى، لكن المراقبة الدقيقة ضرورية لأن فشل التهوية غير الغازية يؤخر التنبيب ويزيد من سوء الإنذار.
التهوية الميكانيكية الغازية (IMV)
التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ضروريان في حالة نقص التأكسج الشديد (PaO2/FiO2 < 150)، علامات الإرهاق التنفسي، الغيبوبة، عدم الاستقرار الدوري أو فشل الأساليب غير الغازية. في تونس، يستخدم أطباء الإنعاش استراتيجيات حماية الرئة: حجم مدي منخفض (4-6 مل/كغ)، PEEP مرتفع (ضغط الهضبة < 30 سم H2O)، إعادة فتح الحويصلات الهوائية.
وضعية الانبطاح (الانبطاح)
بالنسبة لـ SDRA الشديد (PaO2/FiO2 < 150)، تعمل وضعية الانبطاح (الاستلقاء على البطن) على تحسين الأكسجة عن طريق تجانس نسبة التهوية/التروية. يتم إجراء جلسات من 12 إلى 16 ساعة في اليوم بواسطة فرقنا المدربة.
استرخاء العضلات والتخدير العميق
في حالة عدم تزامن المريض والجهاز أو نقص التأكسج المقاوم، يتم بدء استرخاء العضلات (مرخيات العضلات) مع تخدير عميق لتقليل استهلاك الأكسجين وتحسين الأكسجة.
ECMO (الأكسجة بغشاء خارج الجسم)
بالنسبة لحالات نقص التأكسج الأكثر شدة والمقاومة للعلاجات التقليدية (PaO2/FiO2 < 80)، يمكن أن يكون ECMO الوريدي-الوريدي (الأكسجة بغشاء خارج الجسم) حلاً للإنقاذ. بعض المراكز التونسية مجهزة بهذه التقنية المتطورة.
العلاج المسبب
بالتوازي، يتم علاج سبب نقص التأكسج: المضادات الحيوية إذا كان ذات الرئة الجرثومي، مضادات الفيروسات إذا كان الإنفلونزا أو COVID-19، مضادات التخثر إذا كان انصمامًا رئويًا، مدرات البول إذا كان وذمة رئوية قلبية المنشأ.
ما هي المخاطر والمضاعفات؟
على الرغم من الرعاية المثلى، فإن ذات الرئة بنقص التأكسج الشديد (SDRA) لديها وفيات تتراوح بين 30 و 45% (تختلف حسب السبب). تشمل المضاعفات المحتملة: الرضح الضغطي (استرواح الصدر) تحت التهوية الميكانيكية، عدوى المستشفيات (الالتهاب الرئوي المكتسب تحت التهوية)، الضعف المكتسب في الإنعاش (اعتلال الأعصاب واعتلال العضلات)، الانخماصات، التليف الرئوي المتبقي، العواقب الإدراكية والنفسية. فرق الإنعاش لدينا مدربة على تقليل هذه المخاطر عن طريق التهوية الواقية والوقاية من العدوى وإعادة التأهيل المبكر.
ماذا تفعل بعد ذات الرئة بنقص التأكسج؟ إعادة التأهيل بعد الإنعاش
الخروج من المستشفى (متوسط المدة من 7 إلى 21 يومًا حسب الشدة) يتطلب برنامج إعادة تأهيل بعد الإنعاش:
العلاج الطبيعي الحركي والتنفسي : استعادة قوة العضلات (الضعف الجسدي شائع)، تعلم تقنيات السعال.
إعادة التدريب على الجهد : دراجة ثابتة، جهاز المشي.
علاج النطق : اضطرابات البلع، اضطرابات إدراكية (الذاكرة، الانتباه).
الدعم النفسي : اضطراب ما بعد الصدمة شائع بعد الإقامة في الإنعاش.
متابعة رئوية وقلبية طويلة الأمد : اختبارات وظائف الرئة للمراقبة، ماسح ضوئي للصدر في 3 و 12 شهرًا، تخطيط صدى القلب.
في تونس، تقدم مراكز إعادة التأهيل بعد الإنعاش إقامات لمدة 3 إلى 6 أسابيع بأسعار تنافسية لتحقيق تعافي مثالي.
لماذا تختار تونس لعلاج ذات الرئة بنقص التأكسج؟
تتوفر في تونس أطباء رئة وأطباء إنعاش من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليل، مرسيليا، جنيف، بروكسل). معدات الإنعاش حديثة: أجهزة تنفس من الجيل الأخير، مراقبة ضغط الدم الغازي، العلاج بالأكسجين عالي التدفق (optiflow)، غرف الأشعة والماسح الضوئي المخصصة للمرضى في حالة حرجة، إمكانية ECMO في بعض المراكز. فترات الرعاية فورية (القبول في الإنعاش في أقل من ساعة) والتكاليف أقل بنسبة 60-80% من الأسعار الأوروبية. تشمل باقاتنا الشاملة الاستشفاء في الإنعاش، والعلاج بالأكسجين عالي التركيز، والتهوية غير الغازية أو التنفس الميكانيكي، وغازات الدم المتكررة، والتصوير، والعلاجات الدوائية وبرنامج إعادة التأهيل بعد الإنعاش.