إنعاش الجهاز التنفسي – الرعاية متعددة التخصصات
ما هو إنعاش الجهاز التنفسي (الرعاية المركزة)؟
إنعاش الجهاز التنفسي (أو الرعاية المركزة التنفسية) هو تخصص في الطب المركز مخصص لرعاية المرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية حادة تهدد الحياة. يتم تقديمه في وحدات الرعاية المركزة (USI) أو الإنعاش متعدد التخصصات، بواسطة فريق متعدد التخصصات يشمل أطباء الإنعاش، أطباء الرئة، ممرضين متخصصين، أخصائيي علاج طبيعي وأخصائيي تغذية.
مؤشرات الإقامة في إنعاش الجهاز التنفسي عديدة:
القصور التنفسي الحاد بنقص التأكسج (ذات الرئة الشديدة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، COVID-19 الشديد، الانصمام الرئوي الهائل، الوذمة الرئوية القلبية المنشأ).
القصور التنفسي بفرط ثنائي أكسيد الكربون (تفاقم الداء الرئوي الانسدادي المزمن، الربو الحاد الوخيم، نقص تهوية السمنة، الوهن العضلي الوبيل، متلازمة غيلان باريه).
الضائقة التنفسية بعد الجراحة (مضاعفات بعد جراحة الصدر، جراحة البطن العلوية، جراحة الأعصاب).
فشل فطام التنفس لدى المريض الذي خضع لثقب القصبة الهوائية.
الإصابات المتعددة مع رضة رئوية أو قطعة صدرية.
في تونس، تم تجهيز خدمات الإنعاش والرعاية المركزة التنفسية لدينا بتقنيات متطورة وتعمل 24 ساعة/24، 7 أيام/7، وفقًا للتوصيات الدولية (الجمعية الفرنسية للإنعاش - SRLF، الجمعية الأوروبية للطب المركز - ESICM).
لماذا يعتبر الاستشفاء في إنعاش الجهاز التنفسي ضروريًا؟
الضائقة التنفسية الحادة هي حالة طارئة تهدد الحياة لأنها تؤدي إلى نقص تأكسج الدم (انخفاض مستوى الأكسجين في الدم) وأحيانًا فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (ارتفاع غاز ثنائي أكسيد الكربون)، مما قد يؤدي إلى:
قصور متعدد الأعضاء (القلب، الدماغ، الكلى، الكبد) بسبب نقص الأكسجة في الأنسجة.
حماض تنفسي (pH الدم < 7.20) مع خطر السكتة القلبية.
إرهاق عضلات الجهاز التنفسي (الحجاب الحاجز، العضلات الوربية) مما يؤدي إلى الاختناق.
يسمح إنعاش الجهاز التنفسي بما يلي:
مراقبة المعايير الحيوية بشكل مستمر (معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، ضغط الدم الغازي).
توفير دعم تنفسي مناسب : العلاج بالأكسجين عالي التدفق، التهوية غير الغازية (VNI) أو التهوية الميكانيكية الغازية (تنبيب).
علاج السبب الكامن (مضادات حيوية، كورتيكوستيرويدات، مدرات البول، مضادات التخثر، تصريف الجنبة...).
الوقاية من مضاعفات عدم الحركة والتهوية وعلاجها (تقرحات الفراش، عدوى المستشفيات، الانصمام الخثاري، سوء التغذية).
يتراوح معدل الوفيات في إنعاش الجهاز التنفسي من 10 إلى 40% حسب المرض وشدة الحالة. تعمل الرعاية السريعة وعالية الجودة على تحسين الإنذار بشكل كبير.
ما هي علامات الضائقة التنفسية التي تتطلب إنعاشًا؟
علامات شدة الضائقة التنفسية هي:
ضيق تنفس شديد : عدم القدرة على التحدث لأكثر من بضع كلمات، الحاجة إلى الجلوس للتنفس.
تسرع التنفس : معدل التنفس > 30 دورة/دقيقة.
استخدام العضلات التنفسية الإضافية : شد عضلي بين الضلوع، فوق الترقوة، رفرفة أجنحة الأنف.
زرقة : تلون مزرق للشفاه أو الأصابع أو الأغشية المخاطية.
تعرق، هياج، ارتباك أو نعاس (علامات نقص أكسجة الدماغ أو فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم).
نقص التشبع : SpO2 < 90% تحت الأكسجين (أو < 92% في حالة الداء الرئوي الانسدادي المزمن).
غازات الدم المرضية : PaO2 < 60 مم زئبق، PaCO2 > 45 مم زئبق مع pH < 7.35.
علامات الصدمة : انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي < 90 مم زئبق)، تسرع القلب > 120/دقيقة، تزرق.
في وجود هذه العلامات، يُبرر الدخول إلى الإنعاش.
كيف تتم الرعاية في إنعاش الجهاز التنفسي في تونس؟
تعتمد الرعاية على نهج منظم ومتعدد التخصصات.
القبول والتقييم الأولي
يتم قبول المريض مباشرة في الإنعاش من قسم الطوارئ، أو وحدة الرعاية التقليدية، أو نقله من مستشفى آخر. يشمل التقييم الأولي:
الفحص السريري الكامل : حالة الوعي (مقياس غلاسكو)، معدل التنفس، تسمع الرئتين، البحث عن علامات الصدمة.
غازات الدم الشرياني (تتكرر إذا لزم الأمر): تقييم الأكسجة (PaO2، PaO2/FiO2)، التهوية (PaCO2، pH) والتروية (اللبنات).
الأشعة السينية للصدر أو الماسح الضوئي السريع للصدر (إذا كان النقل ممكنًا).
تخطيط صدى القلب (إذا كان متاحًا) : البحث عن سبب قلبي (قصور بطين أيسر، انصمام رئوي).
تقييم بيولوجي موسع : تعداد الدم الكامل، الصفائح الدموية، البروتين المتفاعل C، بروكالسيتونين، التخثر، التروبونين، NT-proBNP، وظائف الكلى والكبد، اللبنات.
التهوية غير الغازية (VNI)
التهوية غير الغازية (VNI) هي تقنية الخط الأول لدى المرضى الواعين، والمستقرين ديناميكيًا، دون علامات إرهاق. توفر، عن طريق قناع وجهي أو أنفي، ضغطًا إيجابيًا (مساعدة شهيقية) و PEEP (ضغط إيجابي نهاية الزفير). المؤشرات:
تفاقم حاد للداء الرئوي الانسدادي المزمن بفرط ثنائي أكسيد الكربون (pH بين 7.25 و 7.35).
الوذمة الرئوية الحادة القلبية المنشأ (OAP).
ذات الرئة الشديدة بنقص التأكسج (PaO2/FiO2 بين 150 و 300).
انقطاع النفس النومي الشديد غير المعوض.
الوقاية من التنبيب بعد الجراحة.
تجنب التهوية غير الغازية التنبيب في 50 إلى 80% من الحالات، وتقلل من الوفيات ومدة الإقامة في المستشفى. المراقبة الدقيقة ضرورية لأن فشل التهوية غير الغازية (في غضون 1-2 ساعات) يستلزم التنبيب دون تأخير.
العلاج بالأكسجين عالي التدفق (OAD / Optiflow)
العلاج بالأكسجين عالي التدفق الأنفي (Optiflow) يوفر خليطًا من الهواء والأكسجين مرطبًا ومسخنًا حتى 60 لتر/دقيقة. يشار إليه في نقص تأكسج الدم المعتدل إلى الشديد (PaO2/FiO2 بين 200 و 300) دون فرط ثنائي أكسيد الكربون. يحسن الأكسجة، ويقلل من عمل التنفس ويتجنب التنبيب في 50-70% من الحالات.
التهوية الميكانيكية الغازية (تنبيب)
التنبيب الرغامي (وضع أنبوب في القصبة الهوائية) متبوعًا بـ تهوية ميكانيكية غازية يشار إليه في حالات:
فشل أو موانع للتهوية غير الغازية (غيبوبة، سكتة قلبية، صدمة إنتانية، احتقان كبير، قيء).
نقص تأكسج شديد (PaO2/FiO2 < 150) على الرغم من العلاج بالأكسجين عالي التدفق.
حماض تنفسي شديد (pH < 7.25) مع فرط ثنائي أكسيد الكربون.
ضائقة تنفسية مع إرهاق عضلات التنفس.
ضرورة حماية المجرى الهوائي (غيبوبة، سكتة قلبية، نزيف هائل).
أوضاع التهوية يتم تكييفها مع المريض:
VC (تحكم بالحجم) : تهوية محكومة بالحجم، تستخدم في المرحلة الحادة.
PC (تحكم بالضغط) : تهوية محكومة بالضغط، أفضل تحمل في حالة وجود تسربات.
SIMV (تهوية إلزامية متقطعة متزامنة) : تهوية متزامنة، تستخدم في مرحلة الفطام.
PSV (تهوية دعم الضغط) : تهوية تلقائية مع مساعدة شهيقية، تستخدم في مرحلة الفطام.
الإعدادات الأساسية: حجم مدي 4-8 مل/كغ، PEEP 5-15 سم H2O، FiO2 مضبوطة للحصول على SpO2 88-95%، معدل تنفس 12-20/دقيقة. في حالة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، يتم تطبيق استراتيجيات حماية الرئة (حجم مدي منخفض < 6 مل/كغ، PEEP مرتفع، وضعية الانبطاح، استرخاء عضلي).
العلاج المسبب
بالتوازي، يتم علاج سبب الضائقة التنفسية: المضادات الحيوية (ذات الرئة)، الكورتيكوستيرويدات (الداء الرئوي الانسدادي المزمن، الربو، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الثانوية لـ COVID-19)، مدرات البول (الوذمة الرئوية الحادة القلبية المنشأ)، مضادات التخثر (الانصمام الرئوي)، تصريف الجنبة (انصباب، استرواح الصدر)، إلخ.
فطام التنفس والأنبوب الرغامي
يبدأ فطام التهوية الميكانيكية بمجرد أن تسمح الظروف السريرية بذلك (تحسن السبب، وعي طبيعي، استقرار ديناميكي دوري). يتضمن بروتوكول الفطام:
تخفيض تدريجي للتخدير (إذا تم استخدامه).
اختبارات التهوية التلقائية (VS) : فصل جهاز التنفس الصناعي لمدة 30 إلى 120 دقيقة، مع مراقبة علامات الفشل (معدل التنفس > 35/دقيقة، نقص تشبع < 90%، تسرع القلب > 140/دقيقة، ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم، هياج، تعرق).
الأنبوب الرغامي (إزالة الأنبوب) بعد نجاح اختبار VS وغياب اضطراب البلع.
التهوية غير الغازية بعد الأنبوب : يشار إليها في حالة الداء الرئوي الانسدادي المزمن الشديد، السمنة، أو فشل الأنبوب السابق.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فطام صعب (فشل العديد من اختبارات VS، اعتماد تنفسي طويل > 14 يومًا)، يمكن إجراء ثقب القصبة الهوائية (إزالة جراحية أو عن طريق الجلد لقنية في القصبة الهوائية). يسهل ثقب القصبة الهوائية الفطام، ويقلل من عدوى المستشفيات ويسمح بإعادة التأهيل.
الرعاية الداعمة في الإنعاش
لا يقتصر إنعاش الجهاز التنفسي على التهوية. الرعاية الداعمة ضرورية:
التغذية الاصطناعية : معوية (أنبوب أنفي معدي) أو وريدية (عن طريق الوريد) لتغطية الاحتياجات العالية من السعرات الحرارية (25-30 سعرة حرارية/كغ/يوم).
الوقاية من تقرحات الفراش : مراتب مضادة للاستلقاء، تغيير الوضعية كل ساعتين.
الوقاية من الخثار الوريدي العميق (TVP) : الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (HBPM)، جوارب ضاغطة.
الوقاية من عدوى المستشفيات : العناية بالفم، الشفط الرغامي المعقم، تغيير دوائر التهوية.
التخدير وتسكين الألم (إذا لزم الأمر) : بروبوفول، ميدازولام، مورفين، لتقليل استهلاك الأكسجين وتجنب الإرهاق. تُستخدم درجات التخدير (RASS) لتعديل الجرعات.
العلاج الطبيعي التنفسي : إزالة انسداد القصبات، التعبئة المبكرة (العلاج الطبيعي الحركي في السرير).
إعادة التأهيل العضلي المبكر : تعبئة سلبية ثم نشطة، دراجة في السرير، تحفيز كهربائي إذا لزم الأمر.
ما هي مخاطر ومضاعفات إنعاش الجهاز التنفسي؟
يعرض الإقامة في إنعاش الجهاز التنفسي لمضاعفات، تزداد كلما طالت مدة التهوية الميكانيكية:
عدوى المستشفيات : التهاب رئوي مكتسب تحت التهوية الميكانيكية (10-30% من المرضى المنتبهين > 48 ساعة)، تجرثم الدم، عدوى بولية على القسطرة، عدوى على القسطرة المركزية.
مضاعفات التنبيب : آفات حنجرية، تضيق رغامي، ورم حبيبي، نزيف.
الرضح الضغطي : استرواح الصدر، استرواح المنصف، انتفاخ تحت الجلد (خاصة إذا كان PEEP مرتفعًا).
قصور متعدد الأعضاء (صدمة إنتانية، فشل كلوي حاد، قصور كبدي).
ضعف المكتسب في الإنعاش (ICUAW) : اعتلال الأعصاب واعتلال العضلات في الإنعاش، مما يؤخر التعافي الحركي (30-50% من المرضى المنتبهين > 7 أيام).
اضطرابات إدراكية ونفسية : هذيان (30-50% من المرضى)، اضطراب ما بعد الصدمة (25%)، اكتئاب، اضطرابات ذاكرة.
تقرحات الفراش، الخثار الوريدي العميق، الانصمام الرئوي.
الاعتماد على جهاز التنفس لفترة طويلة (فطام صعب) يتطلب ثقب القصبة الهوائية وإقامة طويلة في رعاية المتابعة.
ماذا تفعل بعد إنعاش الجهاز التنفسي؟ إعادة التأهيل بعد الإنعاش
الخروج من الإنعاش (متوسط المدة من 5 إلى 21 يومًا حسب الشدة) يمثل بداية مرحلة إعادة التأهيل بعد الإنعاش، غالبًا في وحدة الرعاية المستمرة، أو قسم أمراض الرئة أو مركز إعادة التأهيل:
العلاج الطبيعي المكثف : استعادة قوة العضلات، إعادة التدريب على المشي (مشاية، عصا)، استعادة التوازن والتنسيق.
العلاج الطبيعي التنفسي : إزالة انسداد القصبات، إعادة تدريب عضلات الجهاز التنفسي، فطام الأكسجين.
علاج النطق : إعادة تأهيل البلع (إذا كان هناك اضطراب بعد التنبيب)، إعادة تأهيل الاضطرابات الإدراكية (الذاكرة، الانتباه).
التغذية : استئناف التغذية الفموية، مكملات غذائية إذا كان سوء التغذية مستمرًا.
طبيب نفسي / طبيب نفسي : رعاية اضطراب ما بعد الصدمة، القلق، الاكتئاب.
متابعة أمراض الرئة وإعادة التأهيل طويلة الأمد : استشارة في 1، 3، 6 و 12 شهرًا، اختبارات وظائف الرئة (EFR)، اختبار المشي لمدة 6 دقائق، ماسح ضوئي للصدر للمراقبة.
لماذا تختار تونس لإنعاش الجهاز التنفسي؟
تتوفر في تونس أطباء إنعاش وأطباء رئة من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليل، مرسيليا، ليون، جنيف، بروكسل). معدات الإنعاش حديثة: أجهزة تنفس من الجيل الأخير (Dräger، Hamilton، Maquet)، مراقبة ضغط الدم الغازي، العلاج بالأكسجين عالي التدفق (Optiflow)، أجهزة التهوية غير الغازية، غرف الأشعة والماسح الضوئي المخصصة للمرضى في حالة حرجة، وحدات الرعاية المركزة التنفسية المتخصصة.
المزايا
فترات قبول سريعة : القبول في الإنعاش في غضون 1-2 ساعة من القرار الطبي (لا انتظار على النقالات بسبب نقص الأسرة، على عكس بعض الدول الأوروبية).
الوفيات المعيارية : معدلات الوفيات في إنعاش الجهاز التنفسي التونسي قابلة للمقارنة بالمتوسطات الأوروبية للأمراض الشائعة (الداء الرئوي الانسدادي المزمن، ذات الرئة، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة).
باقات شاملة : تشمل باقاتنا الاستشفاء في الإنعاش، التهوية الميكانيكية (التهوية غير الغازية أو الغازية)، غازات الدم المتكررة، التصوير (ماسح ضوئي، أشعة سينية)، الفحوصات البيولوجية، الأدوية (مضادات حيوية، كورتيكوستيرويدات، مضادات تخثر، تخدير)، العلاج الطبيعي التنفسي اليومي، وبرنامج إعادة التأهيل بعد الإنعاش.
رعاية الحالات المعقدة : تقبل تونس أيضًا المرضى الأجانب لفطام التنفس الصعب، وثقوب القصبة الهوائية، وإعادة تأهيل ما بعد COVID-19 لفترة طويلة، بأسعار معقولة.