الإنعاش في تونس

ما هو الإنعاش (الطب المركز)؟

الإنعاش (أو الطب المركز-الإنعاش) هو تخصص طبي يعتني بالمرضى الذين يعانون من قصور حاد في عضو أو أكثر يهدد الحياة. يحتاج هؤلاء المرضى إلى مراقبة مستمرة 24 ساعة في اليوم، مراقبة غازية وتقنيات دعم للوظائف الحيوية (التنفس الميكانيكي، مضيقات الأوعية، التصفية خارج الكلى، الدعم الدوري).

يتميز الإنعاش عن الرعاية المركزة (USI) بما يلي:

شدة المرضى : قصور متعدد الأعضاء (≥ عضوين)، اللجوء إلى التنفس الميكانيكي الغازي، مضيقات الأوعية بجرعات عالية.

كثافة الرعاية : طاقم التمريض (طبيب إنعاش، ممرض) مخصص لـ 1 إلى 4 مرضى كحد أقصى.

التقنيات الغازية : التنبيب، القساطر المركزية، الشرايين، غسيل الكلى المستمر، ECMO.

في تونس، توجد خدمات الإنعاش في المستشفيات الجامعية (CHU) وبعض العيادات الخاصة المتخصصة للغاية، مع فرق مدربة وفقًا لتوصيات الجمعية الفرنسية للإنعاش (SRLF) والجمعية الأوروبية للطب المركز (ESICM).

ما هي مؤشرات الإقامة في الإنعاش؟

مؤشرات الإقامة في الإنعاش عديدة وتغطي جميع التخصصات الطبية والجراحية:

قصور تنفسي حاد

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (SDRA) – PaO2/FiO2 < 200

ذات الرئة بنقص التأكسج الشديد (COVID-19، الإنفلونزا، الجرثومي)

الانصمام الرئوي الهائل مع تأثير ديناميكي دوري

تفاقم الداء الرئوي الانسدادي المزمن مع حماض تنفسي (pH < 7.35) وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (PaCO2 > 45 مم زئبق)

الربو الحاد الوخيم المقاوم لموسعات القصبات

الوذمة الرئوية الحادة القلبية المنشأ المقاومة لمدرات البول

قصور دوري (حالات الصدمة)

الصدمة الإنتانية : عدوى شديدة مع انخفاض ضغط الدم (PAM < 65 مم زئبق) على الرغم من تعويض الحجم، اللبنات > 2 ملمول/لتر، الحاجة إلى النورأدرينالين

الصدمة القلبية : احتشاء عضلة القلب واسع النطاق، التهاب عضلة القلب الخاطف، اعتلال عضلة القلب، قصور القلب النهائي

الصدمة النزفية : نزيف هضمي، تمزق تمدد الأوعية الدموية، صدمة، ما بعد الولادة

الصدمة الانسدادية : انصمام رئوي هائل، اندحاس قلبي، استرواح الصدر تحت التوتر

الصدمة التأقية : رد فعل تحسسي شديد (الأدوية، الأطعمة، السم)

قصور عصبي حاد

إصابة دماغية رضية شديدة (مقياس غلاسكو ≤ 8)

سكتة دماغية (AVC) إقفارية أو نزفية هائلة

التهاب السحايا الجرثومي الحاد القيحي

التهاب الدماغ الفيروسي (الهربس، الفيروسات المنقولة بالمفصليات)

حالة صرعية (تشنجية أو غير تشنجية)

غيبوبة سامة أو استقلابية (الأدوية، الكحول، نقص سكر الدم، الحماض الكيتوني)

نزيف تحت العنكبوتية (تمزق تمدد الأوعية الدموية)

قصور كلوي واستقلابي حاد

الفشل الكلوي الحاد (IRA) انقطاع البول أو قلة البول (< 0.3 مل/كغ/ساعة)

فرط بوتاسيوم الدم الشديد (> 6.5-7 ملمول/لتر) مع علامات تخطيط كهربية القلب

الحماض الاستقلابي الشديد (pH < 7.20، البيكربونات < 10 ملمول/لتر)

الحماض الكيتوني السكري أو الغيبوبة فرط الأسمولية

قصور كظر حاد (أزمة أديسون)

عاصفة درقية

ما بعد الجراحة والصدمات

ما بعد جراحة القلب (تحويل مسار الشريان التاجي، الصمام، الزرع)

ما بعد جراحة الأعصاب (ورم دماغي، ورم دموي، تمدد الأوعية الدموية)

ما بعد الجراحة الهضمية الكبرى (استئصال الاثني عشر والبنكرياس، زرع الكبد)

الإصابات المتعددة (درجة شدة الإصابة - ISS > 15)

الحروق الواسعة (> 20% من مساحة سطح الجسم لدى البالغين)

الإنتان والالتهابات الشديدة

الإنتان الشديد (قصور أعضاء مرتبط بعدوى)

الصدمة الإنتانية (الحاجة إلى مضيقات الأوعية)

التهاب الشغاف العدوائي المعقد

التهاب اللفافة الناخر (غرغرينا فورنير، التهاب اللفافة العقدي)

التهاب المنصف بعد الجراحة

أمراض خطيرة أخرى

التهاب البنكرياس الحاد الناخر مع قصور أعضاء

التسممات الشديدة (الباربيتورات، السيانيد، الباراكوات، المواد الأفيونية، الميثانول)

المتلازمة الانحلالية اليوريمية

التخثر المنتشر داخل الأوعية (CIVD)

متلازمة ليل (انحلال البشرة السمي) أو متلازمة ستيفنز جونسون

المراقبة المستمرة

مراقبة تخطيط القلب (5 اشتقاقات) : معدل ضربات القلب، الإيقاع، اضطرابات النظم (رجفان أذيني، تسرع قلب بطيني).

قياس التأكسج النبضي (SpO2) : تشبع الأكسجين (الهدف 90-95% أو ≥ 92% حسب المرض).

ضغط الدم الغازي (قسطرة شريانية كعبرية أو فخذية) : قياس مستمر لمتوسط الضغط الشرياني (PAM)، الهدف ≥ 65 مم زئبق. يسمح بعينات لتحليل غازات الدم المتكررة.

الضغط الوريدي المركزي (PVC) (قسطرة وريدية مركزية) : تقدير حجم الدم (قبل التحميل)، مراقبة الاستجابة لتعويض الحجم.

إدرار البول كل ساعة : قسطرة بولية مع حاوية متدرجة (الهدف ≥ 0.5 مل/كغ/ساعة).

درجة الحرارة المركزية : مسبار مريئي، مثاني أو طبلي.

مراقبة متقدمة (حسب المؤشر) :
- قسطرة الشريان الرئوي (سوان-غانز): النتاج القلبي، الضغوط الرئوية، المقاومات الوعائية، تشبع الأكسجين الوريدي المركزي (SvO2).
- PiCCO (تحليل مخطط موج النبض): النتاج القلبي المستمر، الأحجام داخل الصدر (ITBV، GEDV)، خارج الأوعية الدموية (EVLW)، تباين ضغط النبض (PPV).
- تخطيط صدى القلب (عبر المريء أو عبر الصدر): الوظيفة البطينية، أسباب الصدمة (اندماح، انصمام رئوي، مرض صمامي).
- الضغط داخل القحف (PIC) (مستشعر داخل المتني أو داخل البطين): إصابة دماغية رضية شديدة، نزيف سحائي.
- تخطيط كهربية الدماغ المستمر: حالة صرعية غير تشنجية، غيبوبة ما بعد نقص الأكسجين.

الدعم التنفسي (القصور التنفسي)

العلاج بالأكسجين البسيط (نظارات، قناع) : للاحتياج المعتدل (SpO2 > 92% مع FiO2 < 40%).

العلاج بالأكسجين عالي التدفق (Optiflow) : تدفق 30-60 لتر/دقيقة، FiO2 21-100%، مرطب ومدفأ. المؤشرات: نقص تأكسج معتدل (PaO2/FiO2 200-300)، ما بعد فطام التنفس.

التهوية غير الغازية (VNI) : قناع أنفي أو وجهي. المؤشرات: تفاقم الداء الرئوي الانسدادي المزمن (pH 7.25-7.35)، الوذمة الرئوية الحادة القلبية المنشأ، ضعيفو المناعة، فطام التنفس، انقطاع النفس النومي الشديد.

التهوية الميكانيكية الغازية (تنبيب رغامي) : أنبوب تنبيب رغامي أو قنية فغر الرغامي. الأوضاع:
- VC (تحكم بالحجم) : حجم مدي ثابت (4-8 مل/كغ)، يستخدم في المرحلة الحادة (صدمة، SDRA، غيبوبة).
- PC (تحكم بالضغط) : ضغط شهيقي ثابت، أفضل تحمل في حالة وجود تسربات (الداء الرئوي الانسدادي المزمن، الربو).
- SIMV (تهوية إلزامية متقطعة متزامنة) : دورات إلزامية متزامنة + دورات تلقائية، يستخدم في مرحلة الفطام.
- PSV (تهوية دعم الضغط) : مساعدة شهيقية على دورات تلقائية، يستخدم في الفطام.
- APRV (تهوية تحرير ضغط المجرى الهوائي) : وضعية لـ SDRA الشديد.

حماية الرئة (SDRA) : حجم مدي منخفض (4-6 مل/كغ)، PEEP مرتفع (5-15 سم H2O)، ضغط الهضبة < 30 سم H2O، ضغط الدفع < 15 سم H2O، وضعية الانبطاح (16 ساعة/يوم) إذا كان PaO2/FiO2 < 150.

ECMO الوريدي-الوريدي (ECMO VV) : الأكسجة بغشاء خارج الجسم لـ SDRA المقاوم (PaO2/FiO2 < 80 على الرغم من التهوية المثلى).

الدعم الدوري (القصور الدوري - الصدمة)

تعويض الحجم (تحسين ديناميكية الدم) : محاليل بلورية (NaCl 0.9% أو رينغر لاكتات) 30 مل/كغ في 3-6 ساعات، إعادة تقييم بالموجات فوق الصوتية (تباين تمدد الوريد الأجوف السفلي التنفسي، VTI الأبهر) أو ديناميكية الدم (PPV، SVV).

مضيقات الأوعية (النورأدرينالين - الخط الأول) : الهدف PAM ≥ 65 مم زئبق. الجرعات الأولية 0.05-0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة، حتى 0.5-1 ميكروغرام/كغ/دقيقة. إذا كانت الجرعات عالية (> 0.5-1 ميكروغرام/كغ/دقيقة) ومقاومة: مناقشة إضافة الفازوبرسين (0.03-0.04 وحدة دولية/دقيقة) أو الأدرينالين (0.05-0.2 ميكروغرام/كغ/دقيقة).

مقويات القلب (الدوبوتامين) : إذا كانت الصدمة قلبية (نتاج قلبي منخفض، علامات نقص تروية محيطية على الرغم من PAM > 65 مم زئبق). الجرعة: 2.5-20 ميكروغرام/كغ/دقيقة.

الدعم الدوري الميكانيكي :
- ECMO الوريدي-الشرياني (ECMO VA) : للصدمة القلبية المقاومة لمقويات القلب ومضيقات الأوعية (بعد احتشاء عضلة القلب، التهاب عضلة القلب، الزرع، التسمم الدوائي).
- بالون المضاد للنبض داخل الأبهر (BCPIA) : للصدمة القلبية بعد الاحتشاء (توصيات 2024 أقل توصية في الخط الأول، مخصص لبعض الحالات).
- جهاز المساعدة البطينية (DAV) (Impella، CentriMag) : لقصور القلب النهائي (جسر إلى الزرع أو التعافي).

التصفية خارج الكلى (القصور الكلوي الحاد - IRA)

ترشيح الدم المستمر (CVVHDF) : تقنية غسيل الكلى المفضلة في الإنعاش (تحمل ديناميكية دم ممتاز). الجرعة المستهدفة: 25-35 مل/كغ/ساعة. المؤشرات: IRA بانقطاع البول (إدرار البول < 0.3 مل/كغ/ساعة لأكثر من 6 ساعات، أو < 0.5 مل/كغ/ساعة > 12 ساعة)، فرط بوتاسيوم الدم > 6-6.5 ملمول/لتر مقاوم، حماض استقلابي pH < 7.2، فرط الحمل الملحي المائي مع وذمة رئوية مقاومة لمدرات البول، يوريا > 30-40 ملمول/لتر، تسمم بمواد قابلة للدياليز (الليثيوم، الميثانول، الإيثيلين جلايكول).

غسيل الكلى المتقطع (HDI) : للمرضى المستقرين ديناميكيًا (HDI 3-4 ساعات/يوم).

غسيل الكلى الصفاقي : يستخدم أحيانًا عند الأطفال، في حالة وجود موانع للقسطرة الوريدية المركزية، أو في بعض المراكز.

التخدير وتسكين الألم (المرضى المنتبهين أو الهياج الشديد)

التقييم اليومي (هدف تخدير خفيف) : مقياس RASS (مقياس هياج-تخدير ريتشموند) 0 (هادئ، مستيقظ) إلى -2 (قابل للإيقاظ، اتصال بصري) للمرضى المستقرين. RASS -3 إلى -5 لـ SDRA الشديد، HIC الشديد، الصدمة المقاومة.

المهدئات : بروبوفول (1-3 ملغم/كغ/ساعة) (استقلاب سريع، مثالي للفطام)، ميدازولام (0.05-0.2 ملغم/كغ/ساعة) (انتباه للتراكم، الهذيان)، ديكسميديتوميدين (0.2-0.7 ميكروغرام/كغ/ساعة) (تخدير مع إمكانية اليقظة، يقلل الهذيان).

مسكنات الألم : فنتانيل (0.5-2 ميكروغرام/كغ/ساعة) (قوي، قصير المدة)، مورفين (0.5-2 ملغم/ساعة)، سوفينتانيل (0.1-0.5 ميكروغرام/كغ/ساعة)، نيفوبام (20 ملغم × 4)، باراسيتامول وريدي (1 غ × 4).

مرخيات العضلات : أتراكوريوم (0.3-0.6 ملغم/كغ/ساعة)، سيساتراكوريوم (1-2 ميكروغرام/كغ/دقيقة). مؤشرات محدودة: SDRA الشديد (PaO2/FiO2 < 120-150)، HIC المقاوم (نوبات PIC على الرغم من العلاج)، متلازمة الحيز، الصدمة المقاومة (تقليل استهلاك الأكسجين).

الوقاية والعلاج من الهذيان : إيقاف البنزوديازيبينات (إلا في حالة انسحاب الكحول)، إعادة التوجيه المكاني والزماني، العلاج بالضوء (دورة النهار/الليل)، التعبئة المبكرة، ديكسميديتوميدين، مضادات الذهان (هالوبيريدول، كيتيابين) إذا كان الهياج شديدًا.

التغذية الاصطناعية

التغذية المعوية المفضلة (في غضون 24-48 ساعة) : أنبوب أنفي معدي أو أنفي صائمي (في حالة عدم تحمل المعدة)، تدفق مستمر. الهدف: 20-25 سعرة حرارية/كغ/يوم (حتى 30 سعرة حرارية/كغ/يوم في مرحلة التعافي). كمية البروتين: 1.2-2 غ/كغ/يوم. موانع الاستعمال: انسداد معوي، علوص شديد، نزيف هضمي نشط، صدمة مقاومة بدون إنعاش ديناميكي دوري.

التغذية الوريدية : في حالة عدم تحمل هضمي شديد (علوص طويل > 5-7 أيام، انسداد، التهاب بنكرياس حاد ناخر، متلازمة الأمعاء القصيرة).

مكملات منتظمة: فيتامينات (B1، B6، B12، C، D)، العناصر النزرة (زنك، سيلينيوم، نحاس).

الرعاية الداعمة والوقاية من المضاعفات

الوقاية من تقرحات الفراش : مراتب مضادة للاستلقاء ذات ضغط متناوب، تغيير الوضعية كل ساعتين، حماية مناطق الدعم (الكعب، العجز، القذالي، المرفقين).

الوقاية من الخثار الوريدي العميق (TVP) والانصمام الرئوي : الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (HBPM) (إينوكسابارين 40 ملغم/يوم أو تينزابارين 3500-4500 وحدة دولية/يوم ما لم يكن هناك موانع: نزيف نشط، خطر نزيف مرتفع، قلة الصفيحات)، جوارب ضاغطة مرنة، ضغط هوائي متقطع (IPC).

الوقاية من قرحة المعدة (إجهاد المعدة) : مثبطات مضخة البروتون (IPP) (إيزوميبرازول 40 ملغم/يوم، بانتوبرازول 40 ملغم/يوم) إذا كان المريض منتبهًا، اعتلال تخثر، علاج بالكورتيكوستيرويدات، حروق واسعة، صدمة شديدة، أو إجهاد شديد.

الوقاية من عدوى المستشفيات (PAVM، تجرثم الدم، عدوى بولية) : نظافة اليدين (محلول كحولي قبل/بعد كل رعاية)، العناية بالفم (تنظيف، مطهر)، الشفط الرغامي المعقم (تقنية الدائرة المغلقة إذا كان المريض معديًا)، تغيير دوائر التهوية (بروتوكول 7 أيام، ما لم تتسخ)، الإزالة المبكرة للقساطر (الوريدية المركزية، الشريانية، قسطرة البول)، تخفيض المضادات الحيوية (مدة مناسبة، طيف أقل)، عزل إذا كانت هناك بكتيريا مقاومة للمضادات الحيوية متعددة (BMR) مثبتة (ملامسة، هواء حسب الجرثومة).

التحكم الصارم في نسبة السكر في الدم : هدف نسبة السكر في الدم 6-10 ملمول/لتر (1-1.8 غ/لتر). العلاج بالأنسولين الوريدي (أكتريد) إذا كانت نسبة السكر في الدم > 10 ملمول/لتر. المراقبة كل ساعة (وخز الإصبع) ثم تباعدها. تجنب نقص سكر الدم (< 4 ملمول/لتر) – خطير في الحالات العصبية (تفاقم الآفات الدماغية).

الوقاية غير الدوائية من الهذيان : إعادة التوجيه المكاني والزماني (إظهار الوقت، التاريخ، المكان، الأشخاص)، العلاج بالضوء (احترام دورة النهار/الليل: ضوء أثناء النهار، ظلام في الليل)، قيلولة، بروتين التعبئة المبكرة (العلاج الطبيعي، الوقوف)، تجنب البنزوديازيبينات (إلا في حالة انسحاب الكحول أو إدمان الكحول المزمن).

العلاج الطبيعي التنفسي والحركي المبكر : إزالة انسداد القصبات (تصفيق، اهتزاز، شفط)، تعبئة في السرير (سلبي ثم نشط)، الوقوف على كرسي (إذا أمكن اعتبارًا من اليوم 3-5)، إعادة التدريب المبكر على المشي (إعادة التأهيل المبكر يقلل من ICUAW ومدة الإقامة).

الفحص والعلاج من الألم : مقياس سلوكي إذا كان المريض غير قادر على التواصل (BPS، ESCARR). مسكنات للألم منهجية (باراسيتامول، نيفوبام، مورفين، فنتانيل).

فطام التنفس والأنبوب الرغامي

شروط الفطام : تحسن سبب التنبيب، المريض مستيقظ (RASS 0 إلى -2) أو فطام التخدير ممكن، ديناميكية دم مستقرة (PAM ≥ 65 مم زئبق بدون مضيق للأوعية أو بجرعات منخفضة)، PaO2/FiO2 > 200، FiO2 ≤ 40-50%، PEEP ≤ 5-8 سم H2O، منعكس سعال فعال، عدم وجود اضطراب بلع شديد.

اختبار التهوية التلقائية (VS) : فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي، المريض يتنفس من خلال أنبوب التنبيب (T-tube) أو PSV منخفض (5-7 سم H2O، PEEP 0-5) لمدة 30 إلى 120 دقيقة. معايير النجاح: معدل التنفس 12-30/دقيقة، VT > 4-5 مل/كغ، SpO2 ≥ 90%، معدل التنفس/VT < 105، PAM > 65 مم زئبق، معدل ضربات القلب < 140/دقيقة، عدم وجود علامات ضائقة (تعرق، هياج، نقص تشبع).

الأنبوب الرغامي : إزالة أنبوب التنبيب بعد نجاح اختبار VS. بعد الأنبوب: العلاج بالأكسجين (نظارات، قناع، Optiflow)، VNI إذا كان خطر الفشل مرتفعًا (الداء الرئوي الانسدادي المزمن، السمنة، قصور القلب).

فغر الرغامي : إذا كان الفطام صعبًا (> 7-14 يومًا من التهوية، فشل العديد من VS، احتقان مستمر). تقنية عن طريق الجلد (سياجليا) أو جراحية. يسهل الفطام، ويقلل العدوى، ويحسن الراحة وإعادة التأهيل.

ما هي مخاطر ومضاعفات الإنعاش؟

يتعرض مرضى الإنعاش للعديد من المضاعفات العلاجية وغير العلاجية:

عدوى المستشفيات :
- الالتهاب الرئوي المكتسب تحت التهوية الميكانيكية (PAVM): 10-30% من المرضى المنتبهين > 48 ساعة. معدل الإصابة: 5-20 نوبة لكل 1000 يوم تهوية. الوقاية: أنبوب تنبيب مع شفط تحت المزمار، دائرة مغلقة، العناية بالفم، وضعية شبه الجلوس (30-45°).
- تجرثم الدم على القسطرة الوريدية المركزية (CVC): 1-5%. معدل الإصابة: 1-5 لكل 1000 قسطرة-يوم. الوقاية: تعقيم جراحي للتركيب، ضمادة شفافة، إزالتها في أقرب وقت ممكن.
- عدوى بولية على قسطرة المثانة: 10-30%. معدل الإصابة: 5-15 لكل 1000 قسطرة-يوم. الوقاية: إزالة مبكرة (< 5-7 أيام إذا أمكن).
- التهاب الجيوب الأنفية: < 5% (خاصة إذا كان هناك أنبوب أنفي معدي وأنبوب أنفي رغامي).

الرضح الضغطي (التهوية الميكانيكية الغازية) : استرواح الصدر (3-10%)، استرواح المنصف، انتفاخ تحت الجلد (خاصة إذا كان PEEP مرتفعًا، ذروة الضغط مرتفعة).

آفات رغامية (بعد التنبيب) : تضيق رغامي (1-3% بعد التنبيب المطول > 7-10 أيام)، ورم حبيبي (5-10%)، التهاب الحنجرة، تقرح، شلل العصب الراجع (1-2%).

اعتلال الأعصاب واعتلال العضلات في الإنعاش (ICUAW - ضعف المكتسب في وحدة العناية المركزة) : 30-50% من المرضى الذين تزيد إقامتهم عن 7 أيام. عوامل الخطر: الكورتيكوستيرويدات، مرخيات العضلات، الإنتان، فرط سكر الدم، مدة التهوية. العواقب: تأخر الفطام، إطالة مدة الإقامة في المستشفى، إعاقة وظيفية بعد عام واحد.

الهذيان (متلازمة الارتباك الحادة) : 30-50% من المرضى (هياج، هلوسات، ارتباك، انعكاس دورة النهار/الليل). العوامل: التخدير (البنزوديازيبينات)، انسحاب الكحول، العدوى، التمثيل الغذائي، نقص الأكسجة، عدم الحركة. يزيد من مدة التهوية، الوفيات، خطر التدهور المعرفي.

تقرحات الفراش : 10-30% من الإقامات > 5 أيام. المواقع: الكعب (40%)، العجز (30%)، القذالي (10%)، المرفقين (5%). الوقاية: المراتب، الوضعية، الحماية.

الخثار الوريدي العميق (TVP) والانصمام الرئوي (EP) : 5-20% بدون وقاية. الوقاية: HBPM (ما لم يكن هناك موانع)، جوارب ضاغطة، IPC.

النزيف العلاجي : ثقب شرايين (ورم دموي، أم دم كاذب 1-2%)، وضع قسطرة وريدية مركزية (صدر مدمى، استرواح الصدر 1-3%)، مضادات التخثر، تحلل الخثرة (نزيف داخل الجمجمة 1-2%).

اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) : 30-50% من الناجين من الإنعاش. العوامل: الهذيان، الهلوسات، انسحاب التخدير، تجربة العجز، الألم. الأعراض: ذكريات مفاجئة، كوابيس، فرط اليقظة، التجنب، القلق.

الاكتئاب، القلق، الاضطرابات الإدراكية (متلازمة ما بعد الإنعاش - PICS) : شائعة جدًا (50-80% من الناجين). اضطرابات الذاكرة، الانتباه، الوظائف التنفيذية. تدهور جودة الحياة على المدى الطويل.

الاعتماد على جهاز التنفس الصناعي (فطام صعب) : 5-20% من المرضى المنتبهين > 7 أيام. مؤشر لفغر الرغامي.

تشخيص مرضى الإنعاش

يعتمد التشخيص على المرض الأساسي، وشدة الحالة عند القبول (تقدر بدرجات النذالة)، والعمر، والأمراض المصاحبة وجودة الرعاية. في تونس، درجات الوفيات المعدلة قابلة للمقارنة بالمتوسطات الأوروبية في المراكز الخبيرة.

IGS II (مؤشر الشدة المبسط) و SAPS II (درجة الفسيولوجيا الحادة المبسطة) : الوفيات المتوقعة حسب العمر، الأمراض المصاحبة، المعايير الفسيولوجية (درجة الحرارة، معدل ضربات القلب، معدل التنفس، ضغط الدم، إدرار البول، نسبة السكر في الدم، البوتاسيوم، الصوديوم، البيكربونات، اليوريا، الكريات البيض، غلاسكو). IGS II > 40: وفيات 30-40%؛ IGS II > 60: وفيات > 60%.

APACHE II (تقييم الفسيولوجيا الحادة والصحة المزمنة) : 12 معيارًا فسيولوجيًا + العمر + الأمراض المصاحبة (0-71 نقطة). APACHE II > 25: وفيات 40-50%؛ APACHE II > 35: وفيات > 70%.

الوفيات حسب المرض (بيانات دولية، قابلة للاستقراء في تونس)

احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع ST (STEMI) مع رأب وعائي أولي: 3-8%

احتشاء عضلة القلب المعقد بصدمة قلبية: 40-50%

السكتة القلبية داخل المستشفى: 50-80%

السكتة القلبية خارج المستشفى: 90-95% (لكن 8-12% بقاء على قيد الحياة عند الخروج)

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الشديدة (PaO2/FiO2 < 100): 40-60%

الإنتان الشديد (بدون صدمة): 20-30%

الصدمة الإنتانية (مع مضيقات الأوعية): 40-60%

الإصابات المتعددة (درجة شدة الإصابة - ISS > 25): 10-20% (مراكز خبيرة)

إصابة دماغية رضية شديدة (غلاسكو ≤ 8): 30-40%

نزيف تحت العنكبوتية (الدرجة IV-V من هانت وهيس): 50-70%

السكتة الدماغية الإقفارية الهائلة (الرعاية في وحدة السكتة الدماغية): 10-20%

السكتة الدماغية النزفية الهائلة: 30-50%

التهاب البنكرياس الحاد الناخر (مع قصور أعضاء): 20-30%

القصور الكبدي الحاد (التهاب الكبد الخاطف): 40-60% (زرع محسن)

الحروق > 40% من مساحة سطح الجسم (البالغ): 20-40% (مراكز متخصصة)

ماذا تفعل بعد الإقامة في الإنعاش؟ (متلازمة ما بعد الإنعاش - PICS)

الخروج من الإنعاش (مدة تتراوح من بضعة أيام إلى عدة أشهر) ليس نهاية الرعاية. تعاني الغالبية العظمى من الناجين من متلازمة ما بعد الإنعاش (PICS) التي تتطلب رعاية متعددة التخصصات لفترة طويلة.

إعادة التأهيل الحركي

العلاج الطبيعي المكثف : استعادة قوة العضلات (الضعف المكتسب)، إعادة التدريب على المشي، التوازن، الوقاية من السقوط. المدة: عدة أسابيع إلى أشهر.

العلاج الوظيفي : إعادة تعلم الأنشطة اليومية (ارتداء الملابس، النظافة، الوجبات)، تكييف المنزل (كرسي متحرك، سرير طبي، قضبان دعم، منحدرات)، الوسائل التقنية (مشاية، عصا).

إعادة التأهيل الإدراكي والنفسي العصبي

علاج النطق : إعادة التأهيل الإدراكي (الذاكرة، الانتباه، الوظائف التنفيذية، اللغة)، إعادة تأهيل البلع (خطر الاختناق بعد التنبيب، بعد فغر الرغامي).

علم النفس العصبي : تقييم نفسي عصبي، إعادة تأهيل إدراكي، مساعدة في استئناف الأنشطة المهنية والاجتماعية.

إعادة التأهيل النفسي والطب النفسي

طبيب نفسي / طبيب نفسي : رعاية اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD)، القلق العام، الاكتئاب، اضطرابات السلوك (الهياج، اللامبالاة)، الهلوسة المتبقية (ما بعد الهذيان).

العلاجات: العلاج المعرفي السلوكي (CBT)، إزالة التحسس وإعادة المعالجة بحركة العين (EMDR) لـ PTSD، العلاج الدوائي (مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، مزيلات القلق، مضادات الذهان).

مجموعات الكلام (مرضى الإنعاش السابقين).

المتابعة المتخصصة بعد الإنعاش

استشارة ما بعد الإنعاش (في 1، 3، 6، 12 شهرًا) : إعادة تقييم العواقب (الجسدية، الإدراكية، النفسية)، تنسيق الرعاية (الطبيب المعالج، المتخصصون، إعادة التأهيل).

المتابعة القلبية : تخطيط صدى القلب، هولتر تخطيط القلب (اضطرابات النظم)، اختبار الجهد، التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب (التهاب عضلة القلب، عواقب الاحتشاء).

المتابعة الرئوية : اختبارات وظائف الرئة (عواقب SDRA، تليف رئوي)، ماسح ضوئي للصدر، العلاج بالأكسجين طويل الأمد إذا كان نقص الأكسجة المتبقي، الإقلاع عن التدخين.

المتابعة العصبية : التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (عواقب نقص الأكسجين، السكتة الدماغية، إصابة دماغية رضية)، تخطيط كهربية الدماغ (صرع ما بعد نقص الأكسجين)، التحفيز العصبي، توكسين البوتولينوم (التشنج).

المتابعة الكلوية : وظائف الكلى (الكرياتينين، معدل الترشيح الكبيبي) – خطر الفشل الكلوي المزمن بعد IRA (30-50% من IRA الشديد).

المساعدة الاجتماعية والعودة إلى العمل

الأخصائية الاجتماعية : المساعدة في العودة إلى العمل (تكييف المنصب، دوام جزئي علاجي)، الاعتراف بالإعاقة (بطاقة الإعاقة)، المساعدات المالية، التوجيه إلى رعاية المتابعة (SSR، رعاية المتابعة وإعادة التأهيل)، الإيداع في مؤسسة متخصصة إذا كان الاعتماد شديدًا.

لماذا تختار تونس للرعاية في الإنعاش؟

تتوفر في تونس أطباء إنعاش من مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليون، مرسيليا، ليل، مونبلييه، جنيف، بروكسل). خدمات الإنعاش (المستشفيات الجامعية والعيادات الخاصة) حديثة وتحترم المعايير الدولية.

نقاط القوة في خدمات الإنعاش التونسية

المراقبة الغازية المنهجية : قساطر شرايين، وريدية مركزية، PiCCO، سوان-غانز، PIC، تخطيط كهربية الدماغ المستمر.

أجهزة تنفس من الجيل الأخير : Dräger، Hamilton، Maquet، GE، مع أوضاع متقدمة (APRV، NAVA).

أجهزة ترشيح الدم المستمر (CVVHDF) : Prismaflex (Baxter)، MultiFiltrate (Fresenius)، مزودة ببرامج مراقبة.

أجهزة موجات فوق صوتية عالية الدقة : تخطيط صدى القلب (عبر الصدر وعبر المريء)، الموجات فوق الصوتية الرئوية، الوعائية، FAST، دوبلر.

إمكانية ECMO (وريدي-وريدي ووريدي-شرياني) في المستشفيات الجامعية (الرابطة، لارابطة، سهلول، فطومة بورقيبة، الهادي شاكر).

إنعاش طبي، جراحي، جراحة أعصاب، قلبي، أطفال وحديثي ولادة متاح 24 ساعة/24.

احترام التوصيات الدولية (SRLF، ESICM، Surviving Sepsis Campaign، ERC، ATLS، KDIGO).

نسبة ممرض/طبيب إنعاش مطابقة : ممرض واحد لكل 2-3 مرضى (أحيانًا 1:1 إذا كان ECMO، CVVHDF، عدم استقرار شديد، صدمة مقاومة).

أطباء الإنعاش متواجدون 24 ساعة/24 (نوبات حراسة في الموقع).

مزايا عملية

باقات شاملة : تقدم بعض العيادات الخاصة باقات للإقامة في الإنعاش تشمل الاستشفاء، المراقبة الغازية، التهوية الميكانيكية، التخدير، مضيقات الأوعية، ترشيح الدم (إذا لزم الأمر)، التغذية المعوية، الفحوصات البيولوجية اليومية، التصوير (الموجات فوق الصوتية، الأشعة السينية، الماسح الضوئي).

رعاية مبسطة للمرضى الأجانب : إجراءات إدارية مبسطة (لا تأشيرة صحية إلزامية للإقامة القصيرة)، تنسيق مع شركات التأمين الدولية (إصدار عروض أسعار، تغطية مباشرة ممكنة)، استقبال باللغات الفرنسية والإنجليزية والعربية والإيطالية.

السياحة الطبية: تونس وجهة معترف بها للسياحة الطبية (الرعاية المركزة، جراحة القلب، جراحة الأعصاب، علم الأورام، الزرع) بمعايير جودة مماثلة لأوروبا بتكاليف أقل بنسبة 60 إلى 80%.

القرب الجغرافي : رحلات جوية قصيرة من أوروبا (2-3 ساعات من باريس، روما، بروكسل، جنيف، لندن)، منطقة زمنية قريبة (UTC+1).

مؤشرات جودة خدمات الإنعاش التونسية

 أرسل رسالة / سؤال* 

الحالة المدنية *

[الحالة المدنية]

[الحالة المدنية]

السيدة

الآنسة

السيد

الاسم *

اللقب *

البريد الإلكتروني *

بلدك

اختر بلدا

رقم الهاتف*

يمكنك إرفاق صور لعمليات التجميل أو تقارير التصوير بالرنين المغناطيسي والفحوصات والأشعة السينية لأنواع العمليات الجراحية الأخرى

قم بسحب وإسقاط ملفاتك هنا

أو أنقر للتحميل

حذف الكل

رسالتك *

0/1000

* الرجاء حل هذه العملية

+ =

جاري الإرسال الرجاء الإنتظار...

0%

إلغاء إرسال