التهاب السحايا في تونس

ما هو التهاب السحايا؟

التهاب السحايا هو التهاب حاد أو مزمن يصيب السحايا، وهي الأغشية الثلاثة التي تغلف الدماغ والحبل الشوكي (الأم الجافية، العنكبوتية، الأم الحنون). غالبًا ما يكون من أصل معدي (جرثومي، فيروسي، سلي، فطري، طفيلي)، ولكن يمكن أن يكون أيضًا غير معدي (سرطاني، دوائي، مناعي ذاتي).

التهاب السحايا هو حالة طبية طارئة مطلقة، خاصة التهاب السحايا الجرثومي، الذي يهدد الحياة على المدى القصير (ساعات) ويمكن أن يترك عواقب عصبية خطيرة إذا تأخر العلاج.

أنواع التهاب السحايا

التهاب السحايا الجرثومي (القيحي) : الأكثر خطورة، معدل وفيات مرتفع (10-30% حتى مع العلاج). الجراثيم الشائعة: النيسرية السحائية (المكورة السحائية)، المكورة الرئوية، المستدمية النزلية النوع ب، الليستيريا المستوحدة (كبار السن، ضعيفو المناعة، حديثو الولادة)، العقدية القاطعة للدر (حديثو الولادة)، الإشريكية القولونية (حديثو الولادة).

التهاب السحايا الفيروسي (الليمفاوي) : أكثر شيوعًا، وأقل خطورة بشكل عام، والشفاء التلقائي معتاد. الفيروسات: الفيروسات المعوية (كوكساكي، إيكو)، فيروس الهربس البسيط (HSV-2 بشكل خاص)، الحماق النطاقي، النكاف، فيروس نقص المناعة البشرية، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس إبشتاين-بار، الفيروسات المنقولة بالمفصليات.

التهاب السحايا السلي : مرتبط بـ المتفطرة السلية، تطور تحت حاد (2-4 أسابيع)، خطير إذا تأخر التشخيص.

التهاب السحايا الفطري : نادر، في حالات نقص المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، زراعة الأعضاء، الكورتيكوستيرويدات). الجراثيم: المستخفية المورمة، المبيضات، الرشاشية، الهستوبلازما.

التهاب السحايا السرطاني : تسلل سحائي بواسطة خلايا سرطانية (سرطانات الدم، الأورام اللمفاوية، سرطانات الثدي، الرئة، الورم الميلانيني).

ما هي علامات التهاب السحايا؟ (الأعراض)

تختلف أعراض التهاب السحايا حسب العمر والجرثومة، ولكن العلامات الكلاسيكية هي:

الثالوث السحائي الكلاسيكي (البالغ)

صداع شديد : غالبًا منتشر، عنيف، لا يخفف بالمسكنات المعتادة، وأحيانًا خلف الحجاج.

حمى مرتفعة (> 38.5-39 درجة مئوية) أو انخفاض حرارة الجسم (الأشكال الخطيرة).

تيبس الرقبة (تهيج سحائي) : استحالة ملامسة الصدر بالذقن، مقاومة لانثناء الرقبة السلبي. علامة كيرنيغ (استحالة مد الساق عندما يكون الفخذ مثنيًا بزاوية 90 درجة) وعلامة برودزينسكي (انثناء تلقائي للساقين عند ثني الرقبة).

علامات عصبية أخرى

اضطرابات الوعي : ارتباك، نعاس، هياج، غيبوبة (علامة خطورة).

رهاب الضوء (عدم تحمل الضوء).

غثيان، قيء (غالبًا بشكل نافض).

نوبات تشنجية (معممة أو بؤرية).

علامات تمركز (عجز حركي، اضطراب لغوي، شلل حركي للعين – علامة على إصابة متني مصاحبة، التهاب السحايا والدماغ).

فرفرية (بقع حمراء أرجوانية) : تشير إلى التهاب السحايا بالمكورة السحائية (فرفرية خاطفة، حالة طارئة مطلقة).

انتفاخ اليافوخ عند الرضع (علامة رئيسية).

التهيج، الأنين، رفض الرضاعة عند الرضع.

علامات الخطورة (حالة طارئة تهدد الحياة):

فرفرية خاطفة (انتشار سريع للبقع، علامة على التخثر المنتشر داخل الأوعية).

غيبوبة (مقياس غلاسكو ≤ 8).

نوبات تشنجية متكررة (حالة صرعية).

صدمة إنتانية (انخفاض ضغط الدم، تسرع القلب، تزرق).

وذمة دماغية مع علامات انحصار (تقبض الحدقة، بطء القلب، ارتفاع ضغط الدم، اضطرابات تنفسية).

كيف يتم تشخيص التهاب السحايا في تونس؟

يعتمد التشخيص على البزل القطني (PL)، الفحص المرجعي، بعد استبعاد أي موانع (الماسح الضوئي للدماغ).

الفحوصات الأولية

الماسح الضوئي للدماغ (بدون حقن) : ضروري قبل البزل القطني إذا:
- علامات تمركز (عجز حركي، اضطراب لغوي، شلل حركي للعين).
- انخفاض مستوى الوعي (غلاسكو < 11-12).
- نوبات تشنجية.
- نقص المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، زراعة الأعضاء، الكورتيكوستيرويدات).
- العمر > 60 سنة.
- تاريخ من أمراض الجهاز العصبي المركزي (ورم، خراج، سكتة دماغية).
- يُطلب الماسح الضوئي بشكل عاجل لاستبعاد خراج دماغي، ورم دموي تحت الجافية، ورم، وذمة دماغية (خطر الانحصار أثناء البزل القطني).

التقييم البيولوجي قبل البزل القطني : تعداد الدم الكامل، الصفائح الدموية، زمن البروثرومبين/زمن التخثر الجزئي (تخثر)، نسبة السكر في الدم، الكرياتينين، الشوارد، البروتين المتفاعل C، بروكالسيتونين، مزارع الدم (زوجان قبل العلاج بالمضادات الحيوية).

البزل القطني – تحليل السائل الدماغي الشوكي

يتم في وضعية جانبية أو جالسة، بين L3-L4 أو L4-L5، بعد تخدير موضعي. الفحوصات المنتظمة:

المظهر العياني :
- طبيعي: صافي (بلوري).
- عكر، قيحي، غائم: التهاب السحايا الجرثومي.
- زانثوكرومي (مصفر): نزيف سحائي، التهاب السحايا السلي.
- نزفي: نزيف تحت العنكبوتية (بزل رضحي إذا كان التدرج في الأنابيب 1-2-3).

الكيمياء الحيوية :
- بروتين السائل الدماغي الشوكي: طبيعي < 0.45 غ/لتر. مرتفع في التهاب السحايا الجرثومي (1-5 غ/لتر، أحيانًا > 10 غ/لتر)، السلي والفطري.
- سكر السائل الدماغي الشوكي / نسبة السكر في الدم: طبيعي = 0.5-0.66. منخفض جدًا (< 0.3-0.4) في التهاب السحايا الجرثومي، السلي، الفطري، السرطاني. محفوظ (> 0.5) في التهاب السحايا الفيروسي.

علم الخلايا (عدد الكريات البيضاء) :
- طبيعي: < 5 كريات بيضاء/مم³.
- التهاب السحايا الجرثومي : فرط كريات الدم البيضاء > 100-1000/مم³ (غالبًا > 1000)، الخلايا المتعادلة > 80-90%.
- التهاب السحايا الفيروسي : فرط كريات الدم البيضاء معتدل (10-500/مم³)، الخلايا الليمفاوية > 80%.
- التهاب السحايا السلي/الفطري : فرط كريات الدم البيضاء مختلط (100-500/مم³)، غالبًا خلايا ليمفاوية، وأحيانًا خلايا متعادلة في البداية.

علم الجراثيم :
- الفحص المباشر (صبغة غرام): البحث عن البكتيريا (المكورة السحائية، المكورة الرئوية، العصيات). سريع (30 دقيقة).
- الزرع (الاستنبات على أطباق الدم، الشوكولاتة، سابورو): المعيار الذهبي. المدة: 24-72 ساعة.
- مضاد حيوي: لتوجيه العلاج بعد العزل.

علم الفيروسات :
- تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR): الهربس البسيط (HSV-1، HSV-2)، الحماق النطاقي (VZV)، الفيروسات المعوية، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس إبشتاين-بار، فيروس نقص المناعة البشرية. النتيجة في 2-24 ساعة.
- الاختبارات المصلية (السائل الدماغي الشوكي والدم).

السل :
- البحث عن العصيات المقاومة للحمض والكحول (BAAR) بالفحص المباشر (حساسية منخفضة).
- الزرع الفطري (مدة 3-6 أسابيع).
- PCR للسل (GeneXpert MTB/RIF) (مدة ساعتين).
- قياس أدينوزين ديميناز (ADA): مرتفع (> 8-10 وحدة دولية/لتر) يوحي بالسل.

الفطريات :
- الفحص المباشر بالحبر الصيني (المستخفية).
- مستضد المستخفية (اللاتكس): حساس للغاية، كشف سريع.
- الزرع الفطري على سابورو.

الفحوصات التكميلية الأخرى

التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ (مع حقن الغادولينيوم) : البحث عن المضاعفات (خراج، التهاب السحايا والدماغ، التهاب الوريد الخثاري الدماغي، استسقاء الرأس، الدبيلة تحت الجافية)، خاصة إذا تم إجراء البزل القطني وكان الماسح الضوئي غير مفيد.

تخطيط كهربية الدماغ (EEG) : إذا كان هناك اشتباه في نوبات غير متشنجة أو التهاب الدماغ.

مزارع الدم : منتظمة (زوجان)، إيجابية في 50-70% من حالات التهاب السحايا الجرثومي قبل العلاج بالمضادات الحيوية.

كيف يتم علاج التهاب السحايا في تونس؟

التهاب السحايا حالة طارئة مطلقة. يجب بدء العلاج بالمضادات الحيوية في غضون ساعة من التشخيص السريري، دون انتظار نتائج البزل القطني (إلا إذا كان هناك موانع رسمية للبزل القطني، وفي هذه الحالة يتم البدء الفوري بالعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية).

العلاج الاحتمالي (قبل تحديد الجرثومة)

الاشتباه في التهاب السحايا الجرثومي (البالغ والطفل أكبر من 3 أشهر)

البروتوكول القياسي (التوصيات) : سيفوتاكسيم (200-300 ملغم/كغم/يوم وريدي على 4-6 جرعات) أو سيفترياكسون (50-100 ملغم/كغم/يوم وريدي 1-2 مرة/يوم) + فانكومايسين (15-20 ملغم/كغم وريدي كل 8-12 ساعة، بعد جرعة تحميل 15-20 ملغم/كغم) (يغطي المكورة الرئوية ذات الحساسية المنخفضة للسيفالوسبورينات).

بديل: ميروبينيم (40 ملغم/كغم/يوم وريدي 3 مرات/يوم) (إذا كان هناك حساسية شديدة للبيتا لاكتام).

إضافة الأمبيسيلين (200 ملغم/كغم/يوم وريدي على 4-6 جرعات) لدى:
- المريض المسن (> 50-60 سنة).
- ضعيف المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، الكورتيكوستيرويدات، زراعة الأعضاء، أمراض الدم).
- المرأة الحامل (يغطي الليستيريا المستوحدة).
- الخديج، حديثو الولادة (< 3 أشهر).

العلاج بالكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون) : 0.15-0.2 ملغم/كغم وريدي كل 6 ساعات لمدة 2-4 أيام، يبدأ قبل أو في نفس وقت الجرعة الأولى من المضاد الحيوي (يقلل الاستجابة الالتهابية، ويقلل العواقب العصبية والوفيات). المؤشرات: التهاب السحايا الجرثومي (بغض النظر عن العمر)، خاصة المكورة الرئوية. موانع الاستعمال: التهاب السحايا السلي (خطر الانتشار) وإذا تم إجراء البزل القطني بعد أكثر من 4 ساعات من العلاج بالمضادات الحيوية (فائدة أقل).

الاشتباه في التهاب السحايا الفيروسي (PCR سلبي، سياق فيروسي)

أسيكلوفير (10 ملغم/كغم وريدي كل 8 ساعات) انتظارًا لنتائج PCR لتغطية HSV و VZV، خاصة إذا كان هناك التهاب دماغي مصاحب (ارتباك، نوبات، تمركز).

علاج الأعراض: مسكنات (باراسيتامول)، مضادات القيء، ترطيب، راحة.

لا علاج منهجي بالكورتيكوستيرويدات (إلا في حالات استثنائية).

الاشتباه في التهاب السحايا السلي (تحت حاد، أرضية خطر)

العلاج الرباعي :
- أيزونيازيد (5 ملغم/كغم/يوم، حد أقصى 300 ملغم/يوم).
- ريفامبيسين (10 ملغم/كغم/يوم، حد أقصى 600 ملغم/يوم).
- بيرازيناميد (20-30 ملغم/كغم/يوم).
- إيثامبوتول (15-20 ملغم/كغم/يوم) (أو ستربتومايسين إذا كان عمر المريض أقل من 5 سنوات).

العلاج بالكورتيكوستيرويدات (ديكساميثازون أو بريدنيزون) : منهجي (درجة أ) – يقلل الوفيات والعواقب. ديكساميثازون 0.3-0.4 ملغم/كغم/يوم لمدة 4-6 أسابيع ثم تناقص تدريجي.

المدة: 12 شهرًا (المرحلة الأولية شهرين علاج رباعي، ثم 10 أشهر علاج ثنائي أيزونيازيد + ريفامبيسين).

علاج المضاعفات والرعاية المركزة

الاستشفاء في الإنعاش في حالات:
- غيبوبة (مقياس غلاسكو ≤ 8).
- نوبات تشنجية متكررة أو حالة صرعية.
- فرفرية خاطفة (المكورة السحائية).
- صدمة إنتانية (انخفاض ضغط الدم، نورأدرينالين).
- ضائقة تنفسية (تنبيب، تهوية ميكانيكية).
- وذمة دماغية مع انحصار (مراقبة الضغط داخل القحف، مانيتول، استئصال القحف المخفف للضغط).
- فشل كلوي حاد (ترشيح دموي).

المراقبة العصبية المعززة : مقياس غلاسكو كل ساعة، علامات الانحصار، حجم الحدقتين، ردود أفعال جذع الدماغ.

علاج الوذمة الدماغية : مانيتول (20%)، المحاليل مفرطة التوتر (NaCl 7.5-20%)، فرط التهوية المعتدل (PaCO2 28-32 مم زئبق) في المرحلة الحادة.

استسقاء الرأس (اتصالي أو انسدادي) : تحويلة بطينية خارجية (DVE) أو تحويلة بطينية صفاقية ثانوية (DVP).

الدبيلة تحت الجافية أو الخراج الدماغي : تصريف جراحي عصبي (إخلاء) بالإضافة إلى علاج مطول بالمضادات الحيوية (4-6 أسابيع).

التهاب الوريد الخثاري الدماغي الإنتاني : مضادات التخثر (الهيبارين، مضادات التخثر الفموية المباشرة) (حسب رأي طبيب الأعصاب).

الرعاية الداعمة والمراقبة

المراقبة السريرية اليومية : درجة الحرارة، مقياس غلاسكو، العلامات السحائية، علامات التمركز، فحص الجلد (فرفرية).

المراقبة البيولوجية : تعداد الدم الكامل، الصفائح الدموية (تخثر منتشر داخل الأوعية)، البروتين المتفاعل C، بروكالسيتونين، الكرياتينين، الشوارد، نسبة السكر في الدم، وظائف الكبد، زمن البروثرومبين/زمن التخثر الجزئي (تخثر منتشر داخل الأوعية، مضادات التخثر).

الوقاية من تقرحات الفراش والتخثر الوريدي العميق (TVP) : مراتب مضادة للاستلقاء، جوارب ضاغطة، هبارين منخفض الوزن الجزيئي (بعد 24-48 ساعة إذا لم يكن هناك تخثر منتشر داخل الأوعية).

التغذية الاصطناعية : معوية (أنبوب أنفي معدي) إذا كان المريض في غيبوبة أو يعاني من اضطرابات البلع.

الإبلاغ الإلزامي (التهاب السحايا بالمكورة السحائية) : للسلطات الصحية لإجراء تحقيق وبائي، والوقاية الكيميائية للأشخاص المخالطين، وتطعيم الأقارب.

الوقاية للأشخاص المخالطين (التهاب السحايا بالمكورة السحائية)

الأشخاص المعنيون: الأشخاص الذين كان لديهم اتصال وثيق (< 1 متر) مع الحالة المؤشر في الأيام السبعة السابقة للأعراض (الأسرة، المدرسة، الحضانة، المهنيون الصحيون المعرضون دون قناع).

الوقاية الكيميائية التي يجب إعطاؤها في غضون 24-48 ساعة من التشخيص : ريفامبيسين (600 مجم × 2/يوم لمدة يومين للبالغين، 10 مجم/كغم × 2/يوم للأطفال)، أو سيفترياكسون (250 مجم عضل جرعة واحدة للبالغين)، أو سيبروفلوكساسين (500 مجم جرعة واحدة للبالغين).

التطعيم : لقاح المكورات السحائية الرباعي (ACYW135) أو لقاح B حسب علم الأوبئة، يُقترح على المخالطين في المناطق المعرضة للخطر.

ما هي مخاطر ومضاعفات التهاب السحايا؟

المضاعفات شائعة، خاصة في التهاب السحايا الجرثومي والسلي:

المضاعفات العصبية

عجز عصبي بؤري (شلل نصفي، شلل رباعي، شلل الأعصاب القحفية – خاصة III، VI، VII).

الصمم الحسي العصبي : شائع بعد المكورة الرئوية (10-30%).

اعتلال دماغي (التهاب السحايا والدماغ) : اضطرابات إدراكية شديدة (الذاكرة، الانتباه)، متلازمة جبهية، صرع.

الصرع التالي لالتهاب السحايا (نوبات جزئية أو معممة).

استسقاء الرأس (اتصالي أو غير اتصالي) : يتطلب تحويلة (DVP).

الدبيلة تحت الجافية، الخراج الدماغي، التهاب الوريد الخثاري الدماغي.

نزيف سحائي أو دماغي.

حالة إنباتية مستمرة (لعدة أشهر).

المضاعفات الجهازية

صدمة إنتانية (فرفرية خاطفة) – المكورة السحائية.

التخثر المنتشر داخل الأوعية (CIVD).

قصور متعدد الأعضاء (MODS) : متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، فشل كلوي حاد، التهاب الكبد، التهاب عضلة القلب.

بتر الأطراف (نخر إقفاري) بعد الفرفرية الخاطفة.

عدوى المستشفيات (التهاب رئوي تحت التهوية، تجرثم الدم).

التشخيص والوفيات

التهاب السحايا الجرثومي : الوفيات الإجمالية 10-30% (البالغ)، 5-15% (الطفل). العواقب العصبية الشديدة (البقاء على قيد الحياة): 20-50% (حسب الجرثومة، العمر، سرعة العلاج).

التهاب السحايا بالمكورة الرئوية : وفيات 20-30%، عواقب 30-50%.

التهاب السحايا بالمكورة السحائية : وفيات 5-15% (10-20% فرفرية خاطفة).

التهاب السحايا بـ المستدمية النزلية ب : وفيات < 5% (التطعيم).

التهاب السحايا بـ الليستيريا : وفيات 20-30% (كبار السن، ضعيفو المناعة).

التهاب السحايا السلي : وفيات 10-30% (العلاج)؛ عواقب (استسقاء الرأس، تأخر عقلي، عمى، شلل) 30-50%.

التهاب السحايا الفيروسي (الفيروسات المعوية، HSV، VZV) : وفيات منخفضة جدًا (< 1-2%) باستثناء HSV (التهاب الدماغ) وفيات 10-20%.

ماذا تفعل بعد التهاب السحايا؟ إعادة التأهيل والمتابعة

الخروج من المستشفى (مدة 2 إلى 6 أسابيع) يتبعه مرحلة إعادة تأهيل متعددة التخصصات:

العلاج الطبيعي الحركي : إعادة تأهيل العجز الحركي (شلل نصفي، ترنح)، إعادة تدريب المشي، مكافحة التشنج (توكسين البوتولينوم).

علاج النطق : إعادة تأهيل اضطرابات اللغة (حبسة، عسر التلفظ)، إعادة التأهيل الإدراكي (الذاكرة، الانتباه)، إعادة تأهيل البلع (الاختناق).

علم النفس العصبي : تقييم إدراكي، إعادة تأهيل الوظائف التنفيذية، إدارة اضطرابات السلوك (اللامبالاة، الهياج، نزع التثبيط).

طبيب نفسي / طبيب نفسي : رعاية متلازمة ما بعد الصدمة (PTSD)، القلق، الاكتئاب.

قياس السمع (فحوصات سمعية) : الفحص وتركيب أجهزة سمعية في حالة الصمم التالي لالتهاب السحايا (زراعات قوقعة).

فحوصات المراقبة : التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في 3-6 أشهر، تخطيط كهربية الدماغ (صرع)، بزل قطني للمراقبة (التهاب السحايا السلي).

التطعيم بعد التهاب السحايا : لقاح المكورات الرئوية (المقترن 13-التكافؤ ثم متعدد السكاريد 23-التكافؤ) إذا كان التهاب السحايا بالمكورة الرئوية؛ لقاح المكورات السحائية (ACYW135، B) حسب المجموعة المصلية والتوصيات.

لماذا تختار تونس لعلاج التهاب السحايا؟

تتوفر في تونس أطباء أعصاب، وأمراض معدية، وأخصائيو إنعاش، وجراحو أعصاب على مستوى عالٍ، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية. خدمات الطوارئ والإنعاش حديثة: ماسح ضوئي 24 ساعة/24، رنين مغناطيسي، مختبرات بيولوجية مع تفاعل بوليميراز متسلسل سريع (2-8 ساعات)، بزل قطني بتوجيه الموجات فوق الصوتية، مراقبة الضغط داخل القحف، جراحة الأعصاب (تصريف الخراج، تحويلة بطينية).

مزايا تونس

تشخيص سريع : الماسح الضوئي للدماغ في أقل من ساعة، البزل القطني في غضون 2-4 ساعات بعد القبول، نتائج علم الخلايا/الكيمياء الحيوية في 1-2 ساعة، تفاعل البوليميراز المتسلسل (الجرثومي، الفيروسي، السلي) في 2-24 ساعة.

العلاج المبكر بالمضادات الحيوية : إعطاء الجرعة الأولى من المضادات الحيوية في غضون ساعة من الاشتباه السريري (وفقًا للتوصيات الدولية).

منصة تقنية كاملة : ماسح ضوئي، رنين مغناطيسي 1.5T/3T، تخطيط كهربية الدماغ، مختبر علم الجراثيم/علم الفيروسات/علم الفطريات 24 ساعة/24، إنعاش جراحة الأعصاب، مراقبة الضغط داخل القحف.

احترام التوصيات الدولية : بروتوكولات العلاج (المضادات الحيوية، ديكساميثازون)، رعاية المضاعفات.

باقات شاملة : تقدم بعض العيادات الخاصة باقات تشخيصية (استشارة، بزل قطني، تصوير، فحوصات بيولوجية) وعلاجية (استشفاء، مضادات حيوية، رعاية).

رعاية مبسطة للمرضى الأجانب : إجراءات إدارية مبسطة، تنسيق مع شركات التأمين الدولية، استقبال بالفرنسية والإنجليزية والعربية والإيطالية.