الإصابات المتعددة – الرعاية متعددة التخصصات
ما هي الإصابات المتعددة؟
الإصابات المتعددة (أو المصاب بجروح متعددة) هو مريض يعاني من آفات رضية تصيب منطقتين جسميتين على الأقل (الجمجمة، الصدر، البطن، الحوض، الأطراف، العمود الفقري)، واحدة منها على الأقل يحتمل أن تكون مميتة. الإنذار الحيوي مهدد، وتتعلق الوفيات بشكل مباشر بشدة الآفات وكذلك بسرعة وجودة الرعاية.
الإصابات المتعددة هي السبب الأول للوفيات لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا في العالم (حوادث الطرق، السقوط من المرتفعات، حوادث العمل). في تونس، يتم تنظيم خدمات الطوارئ والجراحة الرضية والإنعاش لدينا في مراكز الرضوض وفقًا لنموذج ATLS (دعم الحياة المتقدم للرضوح) من الكلية الأمريكية للجراحين.
ما هي الأسباب والآفات الشائعة؟
الأسباب الرئيسية:
حوادث الطرق : 60-70% (مشاة، دراجات نارية، سيارات).
السقوط من المرتفعات : 15-25% (عمل، منزلية، انتحار).
حوادث العمل (آلات، سقوط، سحق) : 10-15%.
الاعتداءات بالسلاح الأبيض أو الناري : 5-10%.
الكوارث الطبيعية، حوادث القطارات، حوادث الطيران : نادرة.
الآفات حسب المنطقة التشريحية (التكرار):
رضح الجمجمة (TC) : 40-60% (ورم دموي تحت الجافية، ورم دموي فوق الجافية، رضوض، كسر الجمجمة).
رضح صدري : 30-50% (صدر مدمى، استرواح الصدر، قطعة صدرية، رضة رئوية، كسر عظم القص).
رضح بطني : 20-30% (تمزق الكبد، الطحال، الكلى، البنكرياس، ثقب معوي).
رضح الحوض : 15-25% (كسور غير مستقرة، نزيف خلف الصفاق).
رضح الأطراف : 40-60% (كسور عظم الفخذ/الظنبوب، كسور مفتوحة، خلع).
رضح العمود الفقري : 10-20% (كسور فقرية، آفات نخاعية).
آفات وعائية : 5-15% (قطع شرياني، تمزق الأبهر الصدري).
ما هي علامات الإصابات المتعددة؟
الإصابات المتعددة هي حالة طارئة مطلقة. تختلف العلامات السريرية حسب الآفات، ولكن الصورة العامة هي صدمة رضية (نقص حجم الدم، قلبية أو مختلطة) مع:
انخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي < 90 مم زئبق، متوسط الضغط الشرياني < 65 مم زئبق) أو علامات صدمة معوضة (تسرع القلب > 120/دقيقة، تزرق، أطراف باردة).
تدهور الوعي (مقياس غلاسكو متدهور، من الارتباك إلى الغيبوبة).
ضائقة تنفسية (تسرع التنفس، نقص تشبع، عدم تناسق تسمعي – صدر مدمى/استرواح الصدر).
نزيف خارجي (جرح، صدر مدمى، دم داخل البطن).
ألم شديد وتشوه الأطراف.
علامات كسر الحوض (عدم استقرار، كدمة).
علامات صدمة عصبية (إذا كانت هناك إصابة نخاعية مرتفعة).
كيف تتم رعاية الإصابات المتعددة في تونس؟
تتبع الرعاية توصيات دعم الحياة المتقدم للرضوح (ATLS) من الكلية الأمريكية للجراحين، والمطبقة في النسخة الأوروبية (ESTES).
مرحلة ما قبل الاستشفاء (في موقع الحادث)
بروتوكول ABCDE :
- A (المجرى الهوائي) : فحص المجرى الهوائي، تنبيب مبكر إذا كان مقياس غلاسكو ≤ 8، ضائقة تنفسية، انسداد.
- B (التنفس) : التهوية، العلاج بالأكسجين (SpO2 ≥ 90-95%)، تصريف استرواح الصدر تحت التوتر (تفريغ بإبرة).
- C (الدورة الدموية) : الوصول الوريدي (طريقان محيطيان 16-18G)، تعويض الحجم (محاليل بلورية)، السيطرة على النزيف الخارجي (ضغط، عاصبة)، نورأدرينالين إذا كانت الصدمة مقاومة.
- D (الإعاقة) : التقييم العصبي (مقياس غلاسكو، حجم الحدقتين).
- E (التعرض) : خلع الملابس بالكامل، البحث عن آفات أخرى، الوقاية من انخفاض حرارة الجسم (بطانية بقاء).
تثبيت صارم للعمود الفقري العنقي (طوق صلب) والعمود الفقري (لوح صلب).
النقل إلى مركز رضوض من المستوى الأول أو الثاني (متوفر به جراحة أعصاب، جراحة صدر، جراحة بطن، جراحة عظام، إنعاش 24 ساعة/24).
مرحلة المستشفى الأولية (غرفة الرضوض، رمز أحمر)
التقييم التصويري الطارئ (الماسح الضوئي للجسم بالكامل – WCB):
الماسح الضوئي للجسم بالكامل (الجمجمة، الوجه، الفقرات الرقبية، الصدر، البطن، الحوض) مع حقن (ما لم يكن هناك موانع). يتم في < 10-15 دقيقة.
الأشعة السينية القياسية : الصدر، الحوض (إذا كان الماسح الضوئي غير متاح فورًا).
الموجات فوق الصوتية FAST (التقييم البؤري بالسونار للرضوح) : البحث عن انصباب صفاقي أو تاموري. يتم في أقل من 5 دقائق.
التقييم البيولوجي الطارئ: تعداد الدم الكامل، الصفائح الدموية، زمن البروثرومبين/زمن التخثر الجزئي (تخثر)، فصيلة الدم/عامل ريسوس، موجهة الغدد التناسلية المشيمائية (امرأة في سن الإنجاب)، الشوارد، الكرياتينين، اللبنات، غازات الدم، نسبة الكحول في الدم، تقييم سام.
إنعاش سيطرة الضرر (DCR) وجراحة سيطرة الضرر (DCS)
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من صدمة نزفية شديدة، يتم تطبيق استراتيجية سيطرة الضرر:
إنعاش سيطرة الضرر (DCR) :
- تعويض حجم متساهل (محاليل بلورية محدودة، نقل دم مبكر).
- نقل دم هائل وفق بروتوكول (نسبة 1:1:1: خلايا الدم الحمراء / البلازما / الصفائح الدموية).
- إعطاء حمض الترانيكساميك (Exacyl®) 1 غ وريدي خلال 3 ساعات من الإصابة (يقلل الوفيات).
- تصحيح الحماض وانخفاض حرارة الجسم.
جراحة سيطرة الضرر (DCS) : عملية جراحية مختصرة (أقل من 60-90 دقيقة) تهدف إلى:
- السيطرة على النزيف (ربط الشرايين، حزمة بطني، انصمام إشعاعي).
- السيطرة على التلوث الهضمي (خياطة سريعة، فغرة).
- تصريف المساحات (صدري، صفاقي).
- يتم جدولة فحص ثانٍ بعد 24-48 ساعة للإصلاحات النهائية والإغلاق.
رعاية محددة حسب التخصص الجراحي
إصابة دماغية رضية شديدة (TCG) : انظر بروتوكول TCG (إخلاء الورم الدموي، مراقبة الضغط داخل القحف، استئصال القحف المخفف للضغط).
رضح صدري :
تصريف صدري (صدر مدمى، استرواح الصدر).
فتح الصدر الطارئ (نزيف هائل، جرح قلبي، تمزق الأبهر).
تثبيت القطعة الصدرية (تثبيت كسور الأضلاع).
رضح بطني :
فتح البطن الطارئ (مرقأة، استئصال الطحال، ترميم الكبد، إصلاح هضمي).
الانصمام الإشعاعي (الكبد، الطحال، الكلى).
فتح البطن في سيطرة الضرر (حزمة بطني، إغلاق مؤقت).
رضح الحوض :
حزام حوضي (تثبيت خارجي).
مثبت خارجي للحوض (جراحة).
انصمام الشرايين الحوضية (في الأشعة التداخلية).
رضح الأطراف والعمود الفقري :
مثبت خارجي مؤقت للكسور المفتوحة أو غير المستقرة.
تثبيت داخلي نهائي مؤجل (بعد الاستقرار الدوري).
تثبيت العمود الفقري (خلفي أو أمامي).
الرعاية في إنعاش الرضوض
بعد المرحلة الجراحية، يتم نقل المريض إلى الإنعاش متعدد التخصصات أو إنعاش الرضوض. تشمل المراقبة والرعاية:
مراقبة مستمرة : مراقبة تخطيط القلب، قياس التأكسج، ضغط الدم الغازي، الضغط الوريدي المركزي، النتاج القلبي (PiCCO، سوان-غانز).
تهوية ميكانيكية : حماية الرئة (متلازمة ضائقة تنفسية حادة بعد الرضحية شائعة).
نقل دم متكرر (خلايا الدم الحمراء، صفائح دموية، بلازما).
تصحيح اعتلال التخثر بعد الرضحي (تخثر منتشر داخل الأوعية).
التغذية المعوية المبكرة (أنبوب أنفي معدي).
الوقاية من المضاعفات : تقرحات الفراش، الخثار الوريدي العميق، عدوى المستشفيات (التهاب رئوي، عدوى القسطرة).
تخدير-تسكين ملائم (المرضى المنتبهين).
ما هي مخاطر ومضاعفات الإصابات المتعددة؟
المضاعفات متكررة وشديدة:
نزيف هائل وصدمة نزفية (حماض، انخفاض حرارة الجسم، اعتلال تخثر – ثلاثية مميتة).
اعتلال تخثر بعد الرضحي (تخثر منتشر داخل الأوعية).
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بعد الرضحية (20-30%).
الإنتان وقصور متعدد الأعضاء (MODS).
متلازمة الحيز (بطني، أطراف) تتطلب استئصال اللفافة المخفف للضغط.
الانصمام الدهني (كسور العظام الطويلة).
مضاعفات معدية : التهاب رئوي مكتسب تحت التهوية الميكانيكية، خراج دماغي، التهاب سحايا، عدوى عظمية مفصلية، إنتان.
تقرحات الفراش، الخثار الوريدي العميق، الانصمام الرئوي.
عواقب عصبية دائمة (شلل نصفي، شلل رباعي، اضطرابات إدراكية، حالة إنباتية).
تشخيص الإصابات المتعددة
انخفضت وفيات الإصابات المتعددة خلال العقود الأخيرة (من 30-40% إلى 10-20% في المراكز الخبيرة)، بفضل التقدم في سيطرة الضرر والتصوير والإنعاش. عوامل تشخيص غير مواتية:
العمر > 65 سنة (تتضاعف الوفيات 3 مرات).
ISS مرتفع (> 25).
إصابة دماغية رضية شديدة (مقياس غلاسكو ≤ 8).
نزيف هائل (> 10 وحدات من خلايا الدم الحمراء/24 ساعة).
صدمة مطولة مع حماض (pH < 7.20) وانخفاض حرارة الجسم (< 34 درجة مئوية).
اعتلال تخثر شديد (تخثر منتشر داخل الأوعية).
ماذا تفعل بعد الإصابات المتعددة؟ إعادة تأهيل متعدد التخصصات
الخروج من الإنعاش (مدة من 10 إلى 60 يومًا، وأحيانًا أكثر) يتبعه مرحلة إعادة تأهيل مكثف متعدد التخصصات:
العلاج الطبيعي الحركي والتنفسي : استعادة المشي، تقوية العضلات، إعادة التدريب على الجهد، إزالة انسداد القصبات.
العلاج الوظيفي : إعادة تعلم الأنشطة اليومية (ارتداء الملابس، النظافة، الوجبات)، تكييف المنزل (كرسي متحرك، سرير طبي، منحدرات).
علاج النطق : إعادة تأهيل اللغة (حبسة ما بعد الرضحية)، اضطرابات البلع (الاختناق)، الاضطرابات المعرفية اللغوية.
علم النفس العصبي : إعادة تأهيل إدراكي مكثف (الذاكرة، الانتباه، الوظائف التنفيذية، التخطيط).
طبيب نفسي / طبيب نفسي : اضطراب ما بعد الصدمة (30-50% من المصابين بجروح متعددة)، قلق، اكتئاب، اضطرابات سلوكية.
المساعدة الاجتماعية : الاعتراف بالإعاقة، العودة إلى العمل، المساعدات المالية، تكييف المنزل.
متابعة جراحية وعظمية : استشارات في 1، 3، 6، 12 شهرًا، أشعة سينية للمراقبة، إعادة تثبيت، علاج العواقب (الالتئام الكاذب، التيبس، العدوى).
لماذا تختار تونس لرعاية الإصابات المتعددة؟
تتوفر في تونس أطباء رضوض، وجراحو أعصاب، وجراحو عظام، وأطباء إنعاش متخصصون في الإصابات المتعددة، تم تدريبهم في أفضل المراكز الأوروبية (باريس، ليون، مرسيليا، بوردو، جنيف، بروكسل). يتم تنظيم المستشفيات الجامعية وبعض العيادات الخاصة في مراكز الرضوض وفقًا لبروتوكول ATLS. المعدات حديثة: ماسح ضوئي للجسم بالكامل 128-256 شريحة (WCB < 15 دقيقة)، غرف عمليات مخصصة، إنعاش رضحي بمراقبة غازية، أشعة تداخلية (انصمام).
المزايا
احترام صارم لتوصيات ATLS : رعاية ABCDE، WCB سريع، سيطرة الضرر.
فترات تدخل قصيرة : فتح البطن أو فتح الصدر الطارئ < 30-60 دقيقة، إخلاء الورم الدموي داخل الجمجمة < 2-4 ساعات.
باقات شاملة : تشمل باقاتنا الاستشفاء في الإنعاش، الماسح الضوئي للجسم بالكامل، العمليات الجراحية (سيطرة الضرر، مثبت خارجي، تثبيت داخلي، استئصال القحف)، نقل الدم الهائل (خلايا الدم الحمراء، البلازما، الصفائح الدموية)، التهوية الميكانيكية، وبرنامج إعادة التأهيل بعد الإصابات المتعددة (العلاج الطبيعي، علاج النطق، علم النفس العصبي).
رعاية الحالات المعقدة : تقبل تونس المرضى الأجانب لعواقب الإصابات المتعددة، والتدخلات الجراحية المتكررة، وإعادة التأهيل الطويل، بأسعار معقولة.
فريق متعدد التخصصات متاح 24 ساعة/24 : جراحو أعصاب، جراحو أحشاء، جراحو عظام، أطباء إنعاش، أخصائيو أشعة تداخلية.